肝心同治平心悸

心悸属肝心同病者，在临床上并不少见，如高血脂所致的脂肪肝与冠心病，乙型肝炎病毒所致的肝炎与心肌炎，红斑狼疮所致的肝心受损以及心衰所致的心源性肝硬化等，还有其他原因引起两脏同时发病或先后病变的情况。对待这些患者，常运用中医学的脏腑、气血、阴阳等变化机理相似之处，进行“异病同治”，往往收到较好的效果，也有一得之见，举例讨论如下。

例1尹某，男，29岁，工人。1982年5月10日初诊。

患者于1981年春住某医院29天，诊断为病毒性肝炎、急性无黄疸型、HBsAg阳性。同年秋，又住该院24天。诊断为：病毒性肝炎，慢性活动期，HBsAg阳性，病毒性心肌炎。2次均以病情稳定，肝功正常出院。但出院月余，又见肝功异常。据云近两三年来易于感冒，现又病发3日，症见头痛鼻塞，咳嗽流涕，身热恶风，汗出少许，胁肋隐隐作痛，脘腹胀气不适，动则心悸气短，胸闷不畅，口苦微干，纳食不振，小便黄，大便成形。査其舌苔薄黄，脉数而结代。体温37.8℃，肝可触及，肋下1cm，稍硬。肝功：

谷丙转氨酶200U以上（赖氏法）。乙肝三系：HBsAg阳性，抗-HBc阳性。心率96次/分，心尖区可闻轻度收缩期吹风样杂音。心电图提示：窦性心动过速，室性早搏。中医诊断：胁痛，积聚，心悸。辨证：上焦风热未清，中焦湿热羁留，进而痰阻、气滞、血瘀为患，以致气阴两伤，心血不畅，肝血瘀阻，脾运失常。法拟：清热祛风利湿，化痰理气以除邪；益气养阴，调肝理脾，肃肺宁心以扶正。

处方：

连服12剂，寒热渐退，诸症减轻。苔薄黄，脉细数（90次/分），结代减少。拟法如前。

处方：

连服30剂，心悸好转，肝区稍有不适，再仰原方略为增损，服药至1984年10月，以后多次复查肝功及心电图正常。现查5年未见复发。

例2肖某，男，54岁，干部。1975年8月22日初诊。

患者于1961年发现无黄疸肝炎，经治疗好转，以后肝功小有反复。1975年初，又发现高血压及冠心病。现症见脘腹胀气，胸胁疼痛，头晕心悸，夜寐不宁，口干，微苦，小便微黄，大便干结。苔薄黄，舌边瘀斑，脉弦滑。肝于右肋下可及1cm，质稍硬。A超：肝界上在5肋间，下在右肋下1cm，剑下3cm，肝厚12cm，密集微小波，出波衰减。提示为：慢性肝炎，脂肪肝。肝功：谷丙转氨酶220u（金氏法），血胆固醇250mg/dl，心率51次/分，心律齐。心电图ST段轻度下降，提示为：心动过缓，冠心病。中医诊断：胁痛，心悸。辨证：始为湿热羁留，继而痰阻血瘀，以致气阴两伤，心肝血行不畅，脾胃运化失常。拟清湿热，化痰瘀，养气阴，调心血，和脾胃。

处方：

连服1个月，复查肝功正常，胆固醇250mg/dl，胁痛、心悸均见好转。再仰原方略有加减，继续服用，并配合运动锻炼。至1984年以后，血压渐趋稳定，肝功未再异常，心电图大致正常。至今（1989年）健在。

例3王某，女，47岁，农民。1974年11月28日初诊。

患风心病10年，曾因心衰住院3次，病情时轻时重，时发时止。因心悸加重并发黄疸而就诊于中医。初诊时，症见面目发黄，胸闷不畅，心悸气短，疲乏无力，脘腹胀气，纳食不振，恶心厌油，下肢浮肿，腰膝酸痛，小便短少色黄，大便尚可，月事已绝2年。苔白腻带黑而润，舌质淡紫，舌边齿印，脉细数。心率100次/分，心尖部可闻Ⅰ〜Ⅲ级隆隆样舒张期杂音，触诊肝脾肿大，下肢指压凹陷。心电图提示：右心室肥大。A超：肝上界7肋间，右肋下9cm，脾界左肋下7cm。肝功：黄疸指数30u，谷丙转氨酶260u（金氏法），麝油14u。血沉54mm/小时。抗“O”833u。西医诊断：风心病二尖瓣狭窄并心衰，心原性肝硬化。中医诊断：心悸，黄疸，积聚。辨证：久病心气不足，心血不畅，脾运失常，继而湿热蕴遏，肝胆疏泄不利。治拟养心气，调心血，和脾胃，利湿热。

处方：

连服6剂，小便增多，心悸好转，下肢浮肿减轻，精神纳食转佳。原方加益母草15g，再服12剂。面目黄染已退，下肢不肿，复査肝功正常，血沉32mm/第1小时。继续前法，改处方为：

熬成膏剂，每日约服60ml（含生药60g左右），每早含化红参30g左右，1年后（1976年3月10日），康复如常人，复查肝功、血沉正常，B超：肝大3cm，脾大2cm。心电图大致正常。心率76次/分，心尖部仍有轻度舒张期杂音。以后每年服以上膏剂2〜3料。至今历时12年未见病情反复，并能参加正常活动。

“异病同治”与“同病异治”导源于《内经》。大意是各种不同的病，出现相同的机制下，用相同的方法，取得好转或痊愈，谓之异病同治；同一种病，由于自然环境、生活条件的影响，以及素体上的不同特点，证候表现不同，用不同的方法进行辨证施治，谓之同病异治。张湛云：“病有外异内同，内异外同”，我们祖先没有方法去辨识“内异”和内病无外症可辨的情况，现在可借助于科学技术，结合现代的认识去开辟新途径，提高中医水平。基于上述启示，选择现代医学诊断肝、心二脏同时病变的患者，取其病名病位之异，运用中医学的病因病机之相同进行异病同治，从而获得较好的疗效，在这些两脏同时受病的患者中，病程的长短，病邪的深浅，阴阳、气血的盛衰，标本的先后又各有不同，可以说异病之异中有同，同治之同中有异。但必须“谨守病机”之大同，采取灵活配方之小异，才能取得预期的疗效。

以上肝心同治的依据是：脏腑辨证为经，气血阴阳为讳。如肝的主要功用是既能贮藏有形之血，又能疏泄无形之气，有“以血为本，以气为用”及“体阴用阳”之称。心的主要功能是“主血脉”及“藏血脉之气”，使血液在脉管中运行不息，从而供应全身的需要。二者为相生关系，若血脉充盈，则心有所主，肝有所藏，以维持它们的正常生理功能。反之，心血不足，则肝血亦常因之而虚；肝血不足，心血亦因之而损。若心血不畅，肝血可见瘀阻；肝血瘀阻，亦可见心血不畅，故二脏同病时，以调理气血为治疗大法，调理气血中又以心气心血为主，如以上3例中的药物配伍均含有炙甘草汤与生脉散等方组成的内容，有“治病必求于本”之意。

怔忡之作，前人曾提出：“夫怔忡者，此心血不足也，……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡；……又有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡；五饮停蓄，堙塞中脘，亦令人怔忡。”除此尚有痰火为患，或瘀血内阻等原因。根据这些论述，在扶正祛邪上也有所侧重，如例1湿热偏重，故重在清利湿热；例2血瘀偏盛，故重在化瘀；例3为心之阳气不足，故重在调补心之阳气。

心肝病变的发生，有标本先后之异，治愈也有先后之别，一般是急性病变同时发生，病因病机相同较多，可见同时转归；慢性病变病因病机上程度上稍有差异，多见先后转归。由异病同治到同中之异，也要因人、因时、因病制宜。