心肌炎治疗经验

苏老认为从发病时节而论，本病多见于冬末春初，或夏秋交接之时，正是温热邪毒开始活跃和尘嚣之季；从临床症状而言，所见之症多为一派风热之候，且具有善行、传变迅速的特点，轻者见心烦、懊憹，重者可因阳衰阴竭而猝死，与叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之医理相通，符合温热病传变规律。

现代医学通过实验研究表明，病毒性心肌炎的发病与病毒的直接作用和机体细胞介导免疫两方面因素有关。中医学亦认为本病之发病乃由两方面因素决定，一是感受毒邪之数量及毒力，二是人体正气的盛衰及抗御毒邪能力之强弱。苏老指出：在此二者中，人体正气之兴衰，是决定病发本症及决定病情发展险坦之趋向的总枢纽。盖邪侵之初，表卫被遏，宣肃失司，于是卫气奋起抗争，此时病变程度较轻，若人体正气旺盛，则可拒邪于门户之外，故并非外邪感者均可并发心肌炎。但若表卫不固或肺气素虚，外邪乘虚而入，先伤肺之气阴，而后内攻于心，遂引起心肌病变。

病毒性心肌炎其病位在心，但与诸脏腑息息相关。心者，乃五脏六腑之大主，主血营脉，以灌溉、荣养四肢百骸，维持机体新陈代谢，一旦病变，“主不明，则十二官危”。反之脏腑功能失调，亦可导致心脉病变。心与肺同居上焦，肺气贯于心脉而百脉又朝于肺，故而肺受邪极易传于心；脾为后天之本，气血生化之源，化生之血液源颂不断供奉心脏，若脾气虚弱，化源不足，可致心失所养；肝为心母，性喜疏达条畅，若木郁不伸，郁久化热，耗伤阴津，心阴被夺而起病变；心为君火之乡，肾为藏水之脏，升降平衡，水火既济，若肾阴不足，水无以上升，则心火独焚，心肾失交，则为祸乱。由此可见，病毒性心肌炎是个较为复杂的病理机转过程，尤其是后遗症阶段，常由于精气内夺，积虚成损，气血稽留，心脉失常而使病情反复缠绵。因此可将病毒性心肌炎的病理归纳为外邪侵袭，正气不足，脏气乖违，心宫受损。

脉象与分型

病毒性心肌炎可根据临床症状或心电图、心肌酶测定等予以明确诊断。但患者外有形体腴羸之异，内有虚实转化之别，因此其临床表现亦不尽一致。苏老认为本病的病理改变可以从脉象上窥之。盖血脉为心所主，心阴、心气之偏颇均可反映在脉象上。病毒性心肌炎常见之病脉有：细脉、涩脉、迟脉或结代脉等。细脉主心血虚无疑；涩脉乃瘀血内阻，血行不畅所致；迟脉多为心气（阳）不足，鼓动无力之候；而结代脉总因气血衰微，阴阳失和之外象。由脉测证是中医临证之特色，对本症而论，也是窥度本病病理的体征，故苏老告诫：“心病不离乎脉，辨证须先识其脉变。”诚为经验之谈。

对病毒性心肌炎临床证候，苏老将其划分为二期五型，即急性期之风热袭肺证与心阳衰竭证；慢性期之气阴两虚证、心脾亏虚证和心脉瘀阻证。

急性期一般是指邪毒侵袭肺卫，初犯心脉之期。一般先有发热、咳嗽、流涕、脉浮数等风热袭肺症状，数日后出现胸闷、气短、心悸、乏力等心肌损害之兆，此时若并呈脉结代、心律失常之候，则心肌炎可予以确诊。另一类心阳衰竭证，乃少数病人在发病初期即出现邪毒内陷之心悸、胸闷痛、呼吸困难、面色紫绀、烦躁不安等危象，呈现一系列心阳虚衰之症。更有甚者发生汗出肢冷、脉微欲绝、良久方一动之正气虚脱险象。此时心电图每多示：1°房室传导阻滞。如不及时抢救，可因阳气暴脱而亡。

至于进入慢性期阶段，此时表邪已解，邪毒渐衰，而正气不足之象显露，由此产生多种临床症状。苏老将其分为三类：气阴不足证，此型占慢性期患者中较大比例，心悸，怔忡，胸闷气短，心烦失眠，脉来细象为其主症。随其不同脏腑受累常有不同兼症，若见口咽干燥，盗汗颧红，脉细数者乃肺阴虚之症；而两目干涩，月经不调，脉细弦是为肝阴不足之兆；若眩晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软，脉象细弱则属肾阴亏损之象。若心病影响脾脏者，在临床上多表现出心脾气虚血亏之象，在心悸、心慌的同时，常伴见气短，动则尤甚，纳食不馨，大便溏薄，舌质淡，脉细缓而不匀之症。心脉瘀阻是慢性期中后期多见之证，诚如经云：“久病多瘀”。苏老认为造成心脉瘀阻的成因有二：一是由于反复感染，邪浊稽留心脉；二是心气日渐不足，无力推运血行，而使部分血液沉滞于脉中，久而久之，瘀结脉壁而形成恶性循环。此类患者，动脉硬化症将伴随而至。

治则与用药

苏老集多年临床之经验，再三强调治疗本病要以“时时护心，处处养心”为原则。因此在治疗中既运用整体观念辨证施治，又随不同证型选择性地采用抗心律不齐、活血通脉、营养心肌细胞的药物。

病在急性期，治以清热解毒，祛邪护心。常用药有银花、连翘、板蓝根、羌活祛邪，同时参以丹参、麦冬以护心，寓防于治。胸部闷塞可酌加瓜蒌、远志，宽胸通阳。对心阳虚脱者，急予回阳救心，重点在于纠正其结代脉，主用参附龙牡汤，酌加苦参。苏老于急性期喜用苦参一药。苦参在历代古医籍中均作为清热燥湿、解毒杀虫之用。近代药理研究发现苦参能改变心肌细胞膜K+、Na+的传导，从而使心肌的应激性降低，延长绝对不应期，由此抑制异位起搏点，可纠正心律失常。因此苏老指出，苦参既能祛邪，又能护心。病在初期，即用苦参，实也是辨病与辨证相结合之策也。

进入慢性期后，由于症情复杂，苏老所择之治则、选方、用药亦相应多变。气阴两虚者，苏老着眼于益气养阴，最常用方剂为生脉散，着力补养心肺之阴；若兼有肝郁阴虚者，酌加甘麦大枣汤以增强解郁、养心、安神之功；若有肾阴不足之象则加枸杞子、山萸肉等，以期气阴双复。心脾两虚证，苏老重点扶助中州，俾中土沃肥以滋润心田，首选方剂为归脾汤，药物常用党参、黄芪、焦白术等，心神不安者加酸枣仁、合欢皮；食入腹胀，嗳气频频加焦楂曲、木香和砂仁醒胃理气。心脉痹阻者，苏老主张以“通”为用，疏通瘀积，使脉中血滑气爽，环流复始，生生不息，血府逐瘀汤是其代表方，药用赤芍、桃仁、红花、丹参、降香、黄芪等。在此，苏老必用降香一味。降香过去多从印度进口，即《纲目》所谓之“番降”，其气辛香，清甜而不辣，主“入血分而下降，故内服能行气破滞”（《本经逢原》），治疗瘀血停积心胸甚为合拍。药理实验亦证明其所含黄檀素是具有显著的增加冠脉流量，增加心跳振幅的作用，且其芳香醒脑，而能开启神机。苏老不仅用于心脉痹阻型，而且广泛用于慢性期各型患者，此乃基于临床各型均有不同程度的瘀血状况，故加入降香一味，能起到推动、振奋、开导之功，有利于疾病早日恢复。

此外慢性病患者，一般已用过或正在服抗心律失常的西药，对此苏老考虑抗心律失常的西药虽具有降低心肌自律性及改变传导速度等作用，但大剂量久服会有一定副作用，而中药主要作用在于激发、提高自身免疫力，调整气血，平衡阴阳，从而恢复心脏正常节律。鉴于部分患者对西药已有所适应，若在服中药初起便骤然停用西药，由于机体对中药尚未完全适应，心脏突然失去西药调节，反而易使疾病反复而加重病情。因而苏老权先中西药并用，俟病情许可，再逐步撤减西药，往往收到了良好的治疗效果。

处方：

7剂后复诊：白天早搏消失，入夜偶见，精神转佳，知饥纳谷，胸闷塞感已除。方证合拍，原方加减继进14剂后，早搏消失，心电图复查已正常。时至2月春节期间，因过度劳累早搏又起，再进7剂后，症状消失。半年来坚持服中药，异搏定已由1天总量8片逐步撤减至全部停服，病情稳定，并无反跳现象。期间心电图共复查3次，均示为正常心电图，病告痊愈。

（郑雪君 整理）