悸忡临证经验

心悸、怔忡、惊淨，名异实同。张石顽云：“悸即怔忡之谓”，乃切中肯綮之语。悸怔成因，自不出外感内伤，外感多由风、湿、热邪，内伤每因惊恐、郁怒、久病、失血。因于外感、惊恐、郁怒者，多实；久病、失血者，恒虚。唯临证纯实者仅偶有之，纯虚者亦属少见，总以虚实兼杂居多。实者宜泻，有祛风、利湿、解郁、除痰、清火、化瘀、镇摄诸法；虚者宜补，不外益气、养血、滋阴、补阳数途而已。至于补法、泻法之揉杂参用，又属医者之技巧，必于临证悉心体察，方见功夫。悸忡无不源于心神失宁，心乃阳脏，必赖阴血充养，故滋阴养血之法，又为医者所习用。悸忡涉气、涉血者病浅，伤阴者病深，阴伤及阳者重，阳衰欲脱者危。凡此熟谙心中，则临证可望无惑。

心主血脉，悸忡自应注重脉法。诊脉“独取寸口”，简便易行，若能指下推求，必有所获。悸忡之脉，以迟、速、动、促、结、代、散为主，如见“怪脉”则病属危殆，不得稍有疏慢。

迟脉，一息三至，去来极迟，主寒而属里。迟而有力，内有寒积；迟而无力，内有虚寒。偶有属实热者，多因邪热壅结，脉道失畅而致，亦当另有形症可辨。

数脉，一息六至，脉流薄疾，主热。此脉兼浮为表热，兼沉为里热，有力属实火，无力属虚火。器质性心脏病之见数而无力之脉，则又属元阳虚惫，不可概言为火为热。

动脉，与数脉相类，但急数有力，滑数如珠，则又有异于数脉，此由阴阳乖违，气血相搏逆乱，脉行躁动不安而致，其病多重危。

促脉，来去数疾，时而一止。在外感热病，多属阳盛实热，阳气先行，阴血不及后继使然；于内伤杂病，则可因气、血、痰、食等病邪阻滞脉道而致。其脉有力者为邪实，无力者多属真元败坏，预后堪虑。

结脉，脉来缓，时一止者属之。此脉多由阴盛而阳气结滞，脉道失畅所致。其脉有力者，为气、血、痰、饮结滞，病势尚浅；无力者多属血气衰乏，精力不继，见则其病已深。

代脉，与结脉相类，唯其歇止或五或十，自有规律可循。此脉多由脏气衰微，气血亏损，元气不足，以致脉气不能衔接而致，为病多重，但偶亦见于外感、跌打损伤、七情惊恐等，为时必暂，病退即复。

散脉，按之满指，来去不明，浮散无根且至数不齐。多由元气离散，脉道告竭所致，见则病势危笃。

怪脉，称呼各异，描述多样，要而言之，凡其脉似有似无，忽现忽隐，散乱无序，数疾无伦或坚如弹石者，皆属之。临证之际，可察其“怪”而知之，实难深究。此类脉多属阴阳竭绝，脏气衰败之象，见则距死不远，预后恶劣。

捷效法

捷效者，简捷有效之谓。临证头绪纷繁，识证用药，医者每有“披沙拣金”之叹，殊非易事，然苟能得其要领，亦可执简驭繁。悸忡一症，医家有倡用加减归脾汤者，验之临床，确多功效。究其原因，此证以气血交亏居多，所谓“捷效”之法，亦即益气养血之法，以其常见，可望常效，然亦必认证无误而后方言可。曾治一患者，朱姓，女，32岁。因产后失血过多而发作心慌心跳8月余，症见面色萎黄，倦怠无力，纳谷欠香，夜寐多梦，溲时黄，脉细弦时结，舌偏红，苔薄少。外院査血沉25mm/第1小时，心电图检查有频发性室性期前收缩，诊断意见为风湿性心肌炎待排除。证为产后失血过多，气血交亏，肾阴耗伤，遵加减归脾汤义，益气养血，兼滋肾阴。药用党参、白术、当归、远志、枣仁、熟地、杞子、麦冬、五味子、炙甘草、大枣等，共服15剂，心悸发作渐止，月余后复査血沉及心电图均已正常。

服桂法

桂枝之用，如配入健脾利水剂中，则宜于悸忡之属痰饮者。一患者，严姓/男，63岁。心慌气促反复发作年余，近发2日，伴头晕泛恶，咳而痰多，色白易咯，纳谷不香，便日行1次，略溏，苔白腻，脉细滑时结。査心电图，为窦性心律，频发室性期前收缩。证属痰饮内停，浊阴不降。用温化痰饮法，选苓桂术甘汤合五苓散化裁进治，药用猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝、半夏、陈皮、甘草。服3剂，悸眩即止，心电图复查已转正常。

桂枝配以大剂滋阴养血之品，功能燮理阴阳，调畅心脉。患者樊某，男，21岁。胸闷心悸时发，已3月余，面色萎黄，怯寒，夜寐多梦，纳谷尚可，脉细软，时见结代，苔薄白，舌偏红。患者平素易于感冒。心电图示：室性期前收缩，aVL、aVFS-T上升0.25mV。拟诊为病毒性心肌炎。证属阴阳两虚，心脉失充。用炙甘草汤加减化裁，以益阴补阳。药用炙甘草、潞党参、炙桂枝、当归、麦冬、生地、火麻仁、阿胶（烊冲）、枣仁、大枣、生姜。服5剂结代脉减少，10剂后即消失，再服5剂以巩固疗效，半年后随访未见复发。

镇摄法

悸忡之因于心肝阳旺，内风翕动，心神失摄者，应予育阴平肝，镇摄心神。曹姓，女，67岁。半月来不时惊跳，同时发出惊叫，跳动时全身一震，似抽搐状，心慌，头晕，失眠，手足时感发麻，口干不多饮，便秘，6〜7日1行，舌红少苔，脉细弦数，时促而一止。有高血压史3年，查血压22.6/10.lkPa（170/76mmHg），尿糖阴性。心电图检查报告：窦性心动过速（108次/分），室性期前收缩。证属阴虚风动，神不安舍。予柔肝熄风，镇摄心神，选阿胶鸡子黄汤出入，药用：阿胶珠（烊冲）、生地、白芍、钩藤、茯苓、石决明、龙骨、牡蛎、络石藤、制龟板、鸡子黄（冲）。服药半月余，惊叫未再发生，脉率约在每分钟90次左右，歇止消失。

肝郁气滞而致心脉失畅者，也可发为悸忡。此证临床少见，必投解郁之法，始克奏效。龙某，女，46岁。心跳频频发作年余，夜寐不熟，多梦，纳谷一般，多次查心电图均发现有房性期前收缩，曾拟诊为“冠心病”。近半年来，已服用过不少安神养心类中药，收效欠著，曾数次参加全国性教学性会议，皆因病发而半途退出，归返休息治疗。苔薄白，脉细弦，时见歇止。复查心电图提示：窦性心律，房性期前收缩。仍从气血交亏，心神失养论治，拟方培益心脾气血，用归脾汤化裁，药选：党参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、枣仁、木香、五味子、炙甘草、煨姜、大枣。服药5剂。病者复诊时症情无明显改善，依然心悸阵作，并诉病发时感胸满胁胀，且询知平素性情急躁，易发怒。乃转思目下应以肝都气滞，由气机怫郁而波及心脉欠畅为主，即改以疏肝解郁法进治，方参柴胡疏肝饮出入，药投：柴胡、赤芍、陈皮、川芎、佛手、香橼皮、香附、苏梗、茯苓、甘草。服用5剂，来诊时述药后心悸明显减轻，胸胁胀满感消失，往昔排便每感滞涩不畅，今亦转觉爽利。诊脉仍弦细，但歇止明显减少。方既有效，不复更张，予原方续服。病人连进柴胡疏肝饮共40剂，复查心电图为：窦性规则心律，正常心电图。药毕，病情稳定，未见反复。

化痰法

悸忡因于痰者，可有痰饮、痰热之分。痰饮当用温化，于服桂法中业已论及；痰热扰心而致者，当清化之，往往效如桴鼓。尝治一电工，李姓，35岁。患发作性心慌心跳2年余，在外院已诊断为“阵发性室上性心动过速”。每于情绪激动或登高作业时易于发作，发时心跳可达180次/分左右。曾服利眠宁、心得安等西药，但每月仍发作2〜3次，持续时间有时竟长达一昼夜。曾多次急诊，静注西地兰可暂时控制。在我院门诊数次，先后服过补心丹、柏子养心丸、参味合剂等成药，未效。因见其舌苔黄腻，脉象弦滑兼数，痰热之象明显，改进汤剂，投黄连温胆汤化裁，药用：川连、半夏、朱茯苓、陈皮、竹茹、佛手、远志、全瓜蒌、海蛤壳。配服5剂，即未再诊。约于半年后邂逅，得知药后一直未见发作。

行瘀法

瘀血留阻，心脉失畅，亦致悸忡。临证辨瘀，或见有形血块，或呈绞痛、针刺样痛而固定，或舌质紫黯有瘀点，或脉来滞涩，种种变化。设已认证无误，径投行瘀活血之法，收效亦颇快捷。一患者，丁姓，女，29岁。因心慌心跳反复发作7〜8年，多次查心电图，发现有窦性心律不齐，室性期前收缩，不完全性右束支传导阻滞。服过以天王补心丹、归脾汤为基本方加减化裁之汤剂数十剂未效，后结合患者尚有经行腹痛，经色紫暗，夹多量血块，脉细时结等症，而改投活血化瘀法，药选：桃仁、红花、穿山甲、川芎、玄胡、香附、当归、白芍、王不留行等。服药15剂后，脉律得以恢复正常，痛经亦同时消除，心电图多次复查未见异常。