名医简介
顾景琰（1920〜），女，江苏省中医研究所中西医结合主任医师。五脏虚实错综，以虚为主损及气血阴阳，气阴为尤充血性心力衰竭（以下简称心衰）多属各种心脏病自然发展的后期转归，按其临床常见主症分析，当包括心悸、怔忡、心痹、喘症、水肿、痰饮与虚劳等多种中医病症。如“虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气犹断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，惟急促似喘，但得引息为快”（《景岳全书》）的描述，颇似左心衰竭主症呼吸困难之表现。又如“心痹者脉不通，烦则不下鼓，暴上气而喘，嗌于善噫，厥气上则恐”，“水病下为跗肿腹大，上为喘呼”（《素问》）之描述则与右心衰竭的主要临床表现相似。由此可见，本病乃属虚实错综之证。
“心主血脉”，“心为五脏六腑之大主”。如若因外邪久稽，内舍于心，或因七情内伤，气血违和，心失所养，均可引发心病，使心之气血阴阳耗损，血脉循行失畅，其发展犹可影响肺、肾、脾及其他内脏。另一方面，有病起肺、脾、肝肾者，随其发展亦可累及于心。故心衰患者常见二脏或数脏同病，虚实错综。
不论先为心病而后及于他脏，或先为肺、肾、肝、脾之病而后及于心病，病至心衰，多见五脏俱病，气血阴阳失衡，脏腑功能失调之病理变化和临床表现，但应以心病为主。盖因“心为五脏六腑之大主”，心病则气阳营阴均受损耗，心气心阳虚衰，少力或无力鼓动心脉，血行失畅，五脏失养，甚或气血瘀滞，瘀血内聚，致使它脏功能亦趋失调。心肺同居上焦，心主血，肺主气，气血相贯，心肺密切相关。肾为先天之本，寓元阴元阳，心本乎肾，心气心阳源于肾，赖肾气肾阳以温煦。心主火，肾主水，阴阳互根，水火既济，二脏常易互相影响，尤其心衰时多见心肾或心肺肾同病。脾为后天之本，气血生化之源，心肾气阳亏虚，不能温煦脾胃，可致运化失权，湿浊内蕴，营血不足，而脾胃亏虚，气血不足，又使心失濡养，心肾阳气虚衰更甚。因此在心衰发展过程中，常见心与肺、肝、肾、脾二脏或数脏同病，交相为患的病理现象。心肺气虚，肾不纳气，则见心悸、咳嗽、气喘、倚息不得卧等症候；心肾阳虚，则见畏寒、肢冷、水肿、心悸、短气、喘促，动则更甚等症候；心肺阴虚可见心悸、咳嗽、咯吐血痰、口干、盗汗等症候；心脾两虚可见心悸、乏力、血虚、腹胀、纳呆、失寐、便溏等症候。在内脏亏虚的基础上，每可形成血瘀、水饮等实邪为患之病理。盖因肺为水之上源，通调水道，脾能运化，输布水湿，肾能温化水湿，气化下行。故若肺脾肾同病，则三焦气化不利，水湿不能正常运行、布输、气化而下泄，乃可泛滥为患。外溢肌肤则见面肢水肿；内停脏腑，则为水饮；上凌心肺可引致或加重心悸、气喘与咳嗽等症；聚留胸腹则成胸水腹水。且心肾阳虚又使血脉不能赖以推动，可致气滞血瘀而见唇舌指甲青紫，肝脾肿大等症候。其病延日久者，正气日衰，五脏俱败，正不胜邪，最终可致心气衰微，心阳欲脱之险证。
心主血脉，赖心之气阳以鼓动，使血脉正常循行，濡养全身。虽然心病至心衰阶段，势必累及气血阴阳诸方面，出现心气不足、心阳不振、气阴两虚或阴阳两虚等不同证型，但从临床辨证，未见心衰患者属单纯阴虚者。
笔者曾检测135例不同心脏病人之心脏收缩时间间期（一种检测左心功能的非创伤性方法），发现心衰患者之射血前期与左室射血时间之比值（反应左心功能之主要参数）大多升高，数值高低与病情轻重有关，且与辨证有关，各型间此比值有显著性差异，其增大程度依次为阴阳两虚证>气阴两虚证>阳虚证>气虚证。而单纯阴虚证者，此比值多为正常。由此提示，反映左心功能者主要为心之气阳，而非心阴。心衰乃以气阳受损为主为先，当心功能逐步减退，通过人体内部自控系统的反馈作用，可由气阳及阴而呈现气阴两虚或阴阳两虚等证。然而，如若心病系由肺或肝肾先病而后累及于心者，如肺心病、高血压动脉硬化性心脏病常先见有肝肾阴虚，当发展至心衰时则常见心肺或心肾气阴两虚或阴阳两虚之证。
温补心肾兼顾气阴，辅以通络利水筛选良方参附生脉，芪玉丹芍葶苈鉴于本病之病理特点，治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。笔者认为扶正补虚之关键在于温补心肾，振奋阳气，酌情兼顾肺脾之气，同时配以培补心肺肾阴，滋养营阴，益阴助阳，使阴阳互相制约而致阴平阳秘；再辅以和血利水方药以助长祛邪之力，达到本而标之，祛邪安正之目的。
治疗常以参附汤与生脉散为基本方药，随症化裁。参附汤温补心肾气阳，生脉散益气养阴，二者合用相得益彰，且有五味子养心安神，又常配合黄芪益气利水，玉竹滋养心肺，连皮苓、车前子与桑白皮渗湿利水，当归、丹参、赤芍养血和血通络，葶苈子泻肺平喘利水，并可酌加酸枣仁、柏子仁、远志、龙骨、牡蛎、珍珠母或灵磁石等宁心安神之品。参附汤与生脉散中之人参，能用红参或白参最佳，病情危重者可用别直参之类，一般临床常以党参代之，当重其用量（20〜30g）。
心衰患者因内脏俱病，正气虚衰，每易罹受外邪，新感引动宿疾，与内伤交织，使心衰复发或加重，治疗则当灵活变通，急则治标，或标本兼顾，先以控制新感为主。
西药对心衰的疗效虽佳，但用药受一定限制，常不能获得理想的效果。然而，上述中药以其现代药理作用分析，具营养心肌等作用，且少有毒副反应。方中人参对心血管系统具有调节作用，低浓度能提高心脏收缩力，高浓度则减弱心肌收缩力、减慢心率；附子具有强心甙样正性肌力作用，能增强心肌收缩力和心排出量；以人参为主的生脉散具有与人参类似的药理作用，其静脉注射液能在不同的左室充盈下提高心输出量；玉竹与葶苈子均含强心甙类成分，具有强心利尿作用，能加强动物心肌收缩力和增强心输出量；茯苓、车前子与桑白皮等均有一定利尿作用；当归、丹参与赤芍等均有改善冠状动脉血液供应，降低心肌耗氧量，增加心输出量与减慢心率等作用，诸药相辅相成，因而药后能取得明显效果，不仅各种临床表现减轻或消失，心功能检测结果亦示定量性改善；原用洋地黄制剂（地高辛）与利尿剂等西药者，经中药治疗后，疗效进一步提高，西药用量多能递减或停用，从而有助于避免或减少西药毒副作用的发生。
笔者等曾先后研究观察过两组病例：一组50例心衰患者治以中药基本方为主，随症加减，其临床表现之总有效率有96％，基本控制与显效率共为46％。50例中4例单纯应用中药治疗奏效，46例治疗前已服地高辛者，加用中药后，4例停用，余43例均减量。另一组44例心衰患者以筛选出的党参、附子、玉竹、麦冬、葶苈子等8味中药制成的合剂为治，获得同样满意的疗效，临床表现总有效率为93.2％，基本控制与显效率共计63.7％。44例中有4例单纯服用中药，40例原已服用地高辛治疗者应用中药后，9例停用，31例均减量。用心脏收缩时间间期、心阻抗血流图及超声心动图三种非创伤性方法检测两组左室功能的结果提示：射血前期/左室射血时间比值明显降低，心搏量与心输出量均增加，肺毛细血管楔嵌压与左室舒张末期压均明显降低，心脏指数与左室功能指数均提高，表明本治法方药具有提高左心室泵血功能、提高泵血效率、减少泵血后左心室内残血量、减低左室舒张末期压与改善肺循环高压和肺淤血等功能，理应对心衰有较好疗效。
如若单纯着眼于中药的药理作用，则治疗心衰当首选玉竹、葶苈子之类含强心甙成分之药物，但临床实践反映玉竹虽常用治心脏病，却未能满意地控制心衰；生脉散虽具改善心功能的药理作用，但对心衰的效果亦不如本文所介绍之综合复方。另方面，亦应注意不过于拘泥于辨证和古入经验。例如，按《金匮要略》所载，葶苈大枣泻肺汤乃治“肺痈，喘不得卧”，方中取葶苈子泄水平喘之作用，应用于实证，一般用量不大。而今考虑其药理作用，应用于治疗心衰，就不必拘泥是否存在肺痈实证，是否达到喘不得卧的程度，只要结合辨病，确诊为心衰而见气喘或气短者均可使用，且其用量宜大，一般20g，随症可增至30g，无毒副反应，患者多能耐受。
目前一般临床治疗心衰多用西药。心衰之重症、急症固当运用西药救治，但临证体会，单用或合用中药治疗有其优越之处：
1.对轻、中度心衰（心功能Ⅱ〜Ⅲ级），中药效果一般较好，可以单用或配合小剂量利尿或洋地黄制剂（如地高辛，短期合用）。
2.必须经常服用洋地黄制剂，用量稍大或持续时间稍长即易引起毒性反应者，可加用中药治疗而减小西药用量。
3.对顽固难治或老年心衰患者，易于出现洋地黄毒性反应，而心衰犹未满意控制时，可以中药治疗为主，配合极小剂量洋地黄制剂（如地高辛每日0.06〜0.08mg；或0.125mg/次，每周2次；或临时静脉注射洋地黄快速制剂），亦可酌情合用利尿剂或（和）血管扩张剂。
4.对某些不适用洋地黄制剂的心衰（如伴窦性心动过缓或房室传导阻滞等），可以中药配合利尿剂或（和）血管扩张剂治疗。
