心悸案绎

叶氏治疗心悸，在各本医案中都未单独列门类，但在整理时发现，其治疗方法还是比较全面。从上述各型证治来看，他并不偏重于金石重镇，而是主张“治法宜惟理偏”。他往往综合其他症状进行辨证，从气血阴阳，或挟痰、夹饮、夹瘀全面调理，这是他治疗本病的特点。他用得最多的是淮小麦、枣仁、柏子仁、茯神、远志、人参、丹参、元参、生地、白芍、麦冬、阿胶、枸杞、归身、桂圆、炙草、南枣、建莲、五味等，金石类药物仅有龙齿、龙骨、牡蛎、紫石英、琥珀等几味。

一、阳气虚衰

1.阳虚卫疏：症见肉哨心悸，汗泄烦躁，治宜封固护阳，用芪附汤加味（人参、黄芪、附子、白术）。如症见寒从背起，汗泄甚，面无淖泽，心虚痉震，舌白，治宜救逆固脱，用救逆汤加人参（桂枝、炙草、生姜、大枣、蜀漆、龙骨、牡蛎、人参）。

2.心气不足：症见心悸，多畏惧，夜寐不甚宁静，脉芤虚，治宜益气宁心，用妙香散（麝香、木香、山药、茯苓、茯神、黄芪、远志、人参、桔梗、炙甘草、朱砂）。如夜必惊惕而醒、纳食不运，治宜安心镇怯，用人参龙骨方（人参、茯苓、龙骨、小麦、炙草、金箔）。如症见惊狂后，心悸怔忡，夜卧不寐，脉虚细如丝，治宜理心之用，用天王补心丹加减（人参、茯神、枣仁、元参、丹参、天冬、麦冬、生地、川连、柏子仁、菖蒲、桔梗、远志）。如心气虚，肝风动，症见惊悸、微肿，用人参龙骨方（人参、龙骨、茯神、五味、煨姜、南枣）。

3.阳虚挟饮：阳衰不主运行，痰饮聚气欲阻，症见心痛怔忡，渐及两胁下坠，脉沉而微，治宜温化痰饮，用外台茯苓饮合桂苓方（人参、茯苓、半夏、枳实、桂枝、姜汁）。如症见肢麻，心悸，膝冷腿浮，治宜温化，用苓姜术桂汤加附、泽。如心悸如坠，背寒脉沉，治宜温通补阳，用参附汤加味（人参、附子、干姜、茯苓、于术、白芍）。如咳嗽气逆，脉歇，用真武汤（白术、茯苓、芍药、干姜，附子）。

二、营阴亏耗

1.营阴不足：营阴枯槁，心悸嘈杂咳嗽，治宜养阴复脉，用炙甘草汤去参、姜，加牡蛎、白芍（炙草、桂枝、麻仁、生地、阿胶、麦冬、大枣、牡蛎、白芍），或真元饮（熟地、炙草、当归）。营液内耗，肝阳内风震动，症见心悸眩晕少寐，脉右虚左数，治宜养营熄风，用生地阿胶方（生地、阿胶、麦冬、白芍、小麦、茯神、炙草）。如血分已亏，风阳动泄，症见汗出心悸，治宜静药和阳，用阿胶鸡子黄汤（阿胶、鸡？黄、生地、牡蛎、丹参、茯神），或加天冬、白芍。如失血后，营液损伤，络脉空隙，症见心悸忡，胁下动，治宜甘缓平补，用枸杞桂圆方（枸杞、柏子仁、生地、枣仁、茯神、炙草、桂圆），接服生地三七方（生地、阿胶、小麦、三七、乌贼骨、菟丝子、茯神、扁豆）。如失血，心悸，头眩，晡热，脉虚数，治宜补心肾阴液，用淡菜牛膝方（淡菜、牛膝炭、扁豆、茯苓、藕节、糯稻根须），或生地阿胶方（生地、料豆皮、天冬、阿胶、珠菜、茯神）。如营虚，心悸神倦身痛，治宜补益心肾之阴，用熟地枸杞方（熟地、枸杞、柏子仁、归身、茯神、杜仲）。如烦劳伤营，心悸脘痛，治宜补营温通，用当归桂枝汤加味（人参、当归、桂（、煨姜、茯神、白芍、炙草、南枣）。

2.营虚阳亢：营阴暗耗，心阳不宁，症见怔忡，治宜养营镇心，用生地龙骨方（生地、龙骨、丹参、天冬、茯神、柏子仁），或生地枣仁方（生地、天冬、茯神、柏子仁、枣仁、炙甘草）。损伤营络，阳动内扰，症见心悸，嗌干舌燥，左胁疼痛，脉动而虚，左部小弱，治宜柔以济之，用阿胶黄菊方（阿胶、生地、枸杞、柏子仁、天冬、白蒺藜、茯神、黄菊花，为丸）。如经漏伤阴，阳易浮越，症见心怔悸，肢末痛，治宜甘柔熄风，用人参阿胶方（人参、阿胶、麦冬、白芍、炙草、茯神）。如脏阴中热中蒸，症见心动悸若饥，食不加餐，舌绛赤糜干燥，治宜酸补苦泄，用黄连阿胶鸡子黄汤加减（鸡子黄、阿胶、生地、知母、川连、黄柏）。

三、心肾不交

1.心肾阳虚：心肾不交，症见心悸内怯，阳痿不举，治宜交通心肾，用淮麦枣仁方（淮小麦、枣仁、远志、柏子仁、龙齿、建莲，或淮麦、炙草、桂枝、龙骨、牡蛎、茯神、枣仁、南枣）。如症见心悸阳痿，形丰脉微，治宜通阳以消阴翳，用人参鹿茸方（人参、远志、鹿茸、菟丝子、附子、细辛、茯苓、粉萆薢）。如高年下焦空虚，肾气不纳，症见寤则心悸，步履不稳，子后冲气上逆，治宜八味丸或苁蓉紫石英方（苁蓉、河车胶、紫石英、小茴、枸杞、胡桃、牛膝、五味、茯苓、沙苑、补骨脂、桑椹子、红参，为丸）。如神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中，用参术膏。如症见经事淋滴，带下，下肢怯冷，心悸，治宜温肾，用熟地鹿角霜方（熟地、杜仲、人参、紫石英、鹿角霜、沙苑、茯神、巴戟、桑椹子、枸杞、白薇、当归身）。

2.肾阴虚心阳浮：心肾精血不安，火风阳气炽，症见失血，眩晕，心悸，溺精，治宜补肾清心，用六味地黄丸加减（熟地、萸肉、山药、茯神、芡实、远志、建莲、五味、海参胶）。如兼心惕神迷，咬牙嚼舌，每于遗精后随发，用熟地苁蓉方（熟地、苁蓉、五味、龙骨、茯苓、牡蛎、菖蒲、远志、川斛、萸肉）。如阴亏阳浮上亢，不虚少纳，症见心悸，咽干，咳嗽，面亮油光，治宜填实脏阴为主，用都气丸加龟板、人乳粉。如肾气失纳，阳浮不肯潜伏，症见头面热，目下肉哨，心悸怔忡，四末汗出，两足跗肿，常冷不温，动则短喘，多梦，治宜味厚填精，质重镇神，佐酸以收之，甘以缓之，用熟地龙骨方（熟地、秋石拌人参、龙骨、枸杞、五味、山药、茯神、牛膝炭）。如阴火上炎，症见火升头痛，咽喉垂下，心悸，二便不爽，带下不已，治宜理偏，滋肾潜阳，用滋肾丸（黄柏、知母、肉桂）。如心阳内燔，症见心悸，口干，舌赤，治宜存阴泄阳，用生地川连方（生地、川连、灯心、茯神、丹参、麦冬），甚则犀角、玄参、竹叶。如少阴颇虚，脉数无序，用六味地黄汤去萸肉，加牡蛎、川斛、天冬。

四、心脾两虚

心脾营虚气弱，症见心悸少寐，食下䐜胀，经事后期，治宜甘缓益虚，用当归补血汤加味（黄芪、茯神、枣仁、当归、桂圆、柏子仁），或归脾汤加减（当归、白芍、焦术、炙草、枣仁、茯神、陈皮、柏子仁）。如耗气损营，心脾偏多，症见不时神烦心悸，头眩脘闷，食减脉软，治宜养营补气，用甘麦大枣汤加味（淮小麦、枣仁、白芍、柏子仁、茯神、炙草）。如症见心悸，食不甘味，舌苔颇浊，治宜和阳明，用沙参麦冬汤加减（沙参、麦冬、茯神、扁豆、霍石斛）。

五、脾肾阳虚

积劳久伤阳气，症见眩晕怔忡，行走足肢无力，肌肉麻木，早晨泄泻，治宜脾肾双补，使中运下摄，用脾肾双补丸加山药（人参、莲肉、山萸、山药、五味、菟丝子、橘红、砂仁、车前子、巴戟肉、肉豆蔻、补骨脂，蜜丸）。如气馁阳虚，症见心悸，呛痰咳逆，色萎脉濡，治宜中宫理胃，下固肾真，用大半夏汤（半夏、人参、白蜜）煎服，早服附子都气丸（附子、五味、熟地、萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）。

六、心肝血虚

如症见心悸荡漾，头中鸣，七八年中频发不止，治宜镇静之品，佐以辛泄，用枕中丹（龟板、龙骨、远志、菖蒲）。如惊恐后，症见寒热，心悸不寐，治宜镇肝安神，用淮麦龙牡方（淮小麦、天冬、龙骨、牡蛎、白芍、茯神）。如惊后昼则心悸，夜则气坠，治宜收固肾肝，用龙牡金箔方（生地、萸肉、龙骨、牡蛎、五味、金箔）。如症见心悸嘈杂，脉弦劲长，治宜滋阴涵木，用熟地茯神方（熟地、茯神、柏子仁、川斛、牡蛎、天冬）。如肝阴耗伤，厥阳升腾，症见头晕目眩，心悸，漾漾欲呕，左脉弦，治宜养肝体清肝用，用石决羚角方（石决、钩藤、橘红、茯神、鲜生地、羚角、桑叶、甘菊）。

七、痰火扰心

症见心悸震动，似乎懊憹之象，治宜宣通郁遏，用半夏川连方（半夏、川连、石菖蒲、蛤粉、枳实、茯苓、川郁金、橘红，竹沥，姜汁为丸）。

八、血络瘀阻

症见左胁疼痛，痛势上行，嗌干舌燥，心悸，脉动而虚，治宜辛散化瘀，用桃仁琥珀方（桃仁、柏子仁、新绛、归尾、橘红、琥珀）。

一、人参龙骨方

主治心气不足，惊惕不安，纳食少运。

方中以人参、小麦、炙草养心气，茯苓、龙骨、金箔镇心神。全方有养心镇神之功。

加减：阴虚，加黄精。

二、生地阿胶方

主治营液内耗，肝阳内风震动，心悸、眩晕、少寐，脉右虚左数。

方中以生地、阿胶、麦冬、白芍滋养营阴，小麦、茯神、炙草养心安神。本方由黄连阿胶汤合甘麦大枣汤加减而成，有滋阴养心安神之效，对于营阴亏耗的心悸有效。加减：可酌加麦冬、枣仁。

三、枸杞桂圆方

自失血半年以来，心悸怔忡，胁左时动，络脉空隙，营液暗伤，议甘缓平补。

主治营液暗伤，络脉空隙，心悸怔忡，胁左时动。

方中以生地、枸杞养阴、枣仁、柏子仁、桂圆肉、茯神、炙甘草养心安神。近贤程门雪评说：“不用金石重镇药，见地极高。重镇则悸反甚，余屡试之，方治心悸络动最好。”

四、淮麦奉仁方

心肾不交，心悸内怯，阳痿不举。

主治心肾不交，心悸内怯，阳痿不举。

方中以淮小麦、枣仁、远志、柏子仁养心，龙齿镇逆安神，建莲清心。全方有养心镇神之功，对心悸内怯有效。

加减：肾虚，加熟地、枸杞。阳浮，加秋石拌人参、牛膝炭。

五、龙牡金箱方

主治惊后暴厥，阴虚阳动，昼则心悸，夜则气坠。

方中以生地、萸肉补肝阴，龙骨、牡蛎、五味固涩镇心，金箔安神。全方有滋阴潜阳，安神镇怯之动，对惊悸尤宜。

六、半夏黄连方

主治痰火扰心，心悸震动，似乎懊憹之象。

方中以半夏、蛤粉、茯苓、竹沥、姜汁化痰，橘红、枳实、石菖蒲、川郁金理气，川连清热燥湿，此方由小半夏汤加味而成，有清痰火、宣气郁之功，对痰火扰心的心悸、癫痫甚效。

七、桃仁琥珀方

痛缓时用丸方：

主治血络瘀阻，胁痛心悸，嗌干舌燥。

方中以桃仁、新绛、归尾活血化瘀通络，橘红理气，柏子仁、琥珀安神镇心。全方有活血化瘀、安神镇心之功，对血瘀的心悸、失眠有效。

（据陈克正主编的《叶天士大全》改写）