名医简介
孟景春(1922〜),南京中医药大学教授。治胃痛宜通宜和,通和着眼于肝实践证明,多数胃痛是由情志不遂,肝郁失疏引起的。其病在胃,其本在肝。故治胃痛,首先应着眼于肝。胃痛调肝法,常有以下几种:
1.疏肝理气法:此法常用于肝郁气滞,横逆犯胃而作痛者。症见脘痛且胀,牵引两胁,时时嗳气,嗳气则舒等。方用柴胡疏肝饮或香苏散加减。其中制香附为必用之药,痛甚者加延胡索。香附为气病之总司,能通十二经之气分,治诸种气痛。古代铃医治胃痛秘方青囊丸即由香附和乌药组成。近人蒲辅周氏亦常用香附止痛,他从古方独圣散,只用香附一味治诸气痛而悟出。延胡索能显著提高痛阈,并能使肌肉松弛而有解痉作用。香附为理气药。延胡索为理血药。理气与理血相配,能使气血兼顾,自能增强止痛功能。若症见性躁易怒,则不仅肝郁,更兼肝火旺盛,则不能用柴胡,应加金铃子,更加重白芍用量。此类胃痛,经用疏肝理气法后,若疼痛已止,理气即应少用,或不用,因理气药易于耗气伤阴,用时须配伍养阴(血)之品。
2.柔肝缓急法:此法适用于肝阴不足,肝火内郁而致胃痛者。证见胃脘灼痛,食而易饥,或饥而不欲食,常兼胁痛,性躁易怒,口干,或大便干结。方用一贯煎加减时,金铃子不能减去,以其既能清热泻火,又有行气止痛作用。肝为刚脏,体阴而用阳,非柔养不克,故当阴血不足而见火旺者,首宜养阴柔肝,少佐清泄肝火之品。
3.清泄肝火法:此法适用于肝郁化火致胃热气滞而作痛者。症见脘部阵痛,嘈杂泛酸,心烦易怒,口苦口干,舌红苔黄芩。方用化肝煎(青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、知母)加减,或加左金丸。清泄肝火以丹皮、栀子为最佳。清泄肝火也应配合养血药,同时亦可加清胃之品,如竹茹、芦根。
胃痛之治,虽重在治肝,但胃毕竟是胃脘痛的病位,所以治疗上亦必须注意胃腑本身的通和,使胃气通和的方药以二陈汤为最佳,这在叶天士治胃脘痛的医案中可见其端倪。二陈汤具有燥湿化痰的功效,历来认为是祛痰剂的主方,若用于通和胃气,则用量宜轻,药物则常取半夏、陈皮,且二药同用,有降胃理气的作用。若阴虚火旺,则宜用玫瑰花、橘络,以免辛燥伤阴。
治胃痛须辨兼证
1.兼饮邪,通阳与逐水并用:凡胃痛兼有饮邪留中者,症见胃痛绵绵,脘部痞胀,泛吐清涎,甚则脘部有辘辘之音,胃部有冷感,吐出清涎后,胃部痛胀得以稍舒。其中过饮生冷而成饮者,当以逐饮为主;胃阳虚而致饮邪者,当以温阳为主。以逐饮为主的治法,可用黑白丑、肉桂、沉香3味,以3:2:1的比例,共研细末,每服1.5〜3g。待水饮泻下后,胃痛即能缓解。继用通阳和胃,以资巩固,杜水饮之复生。以温阳为主者,仿仲景苓桂术甘汤之意,选用桂枝、茯苓、半夏、姜汁等。胃阳虚比较明显者,更用参、附、干姜。若饮停日久加草果、荜茇。总之治饮邪者,不离“通阳”二字。盖前者是间接通阳,后者是直接通阳法。若使阳气得宣,则阴霾自散,浊饮除则胃气自和。若饮邪之轻者,则为挟湿之象,常有胸痞,口腻不思纳谷,口渴不欲饮等,药用藿香、苏梗、生薏仁、川朴花、白蔻壳等芳香化湿。
2.兼便秘,补虚与通腑参酌:六腑以通为用,以通为补,对胃脘痛更为合适。但应视人的体质和证之虚实而定。凡质壮证实者,可仿承气汤,用全瓜蒌、玄明粉,若舌黄燥,脘腹胀满拒按者,可加生大黄、枳实。若体虚胃气不足而便难者,可用当归建中汤。以胃脘痛属虚者,常治以小建中汤,若兼便难者加当归,以当归补血既可治其虚,又能润肠而通便。
3.兼食滞,消食与健脾兼顾:食滞阻胃,使胃气不和而作痛,必须消导气滞,化滞常用保和丸作汤剂。若虚而食滞者,可在保和丸中加白术(名大安丸),亦消补兼施,标本同治之意。若虚多而食滞不甚者,可用小保和丸,即保和丸去半夏、莱菔子、连翘,加白术、白芍。若食滞化而仍不知饥者,可酌加生鸡内金粉2g,于饭前1小时吞服。
此外,凡有食滞者,食化后,嘱患者务必节食,一定要“知饥而食,未饱即止”。俾胃气易复,不致再生食滞。
4.兼痰浊,化痰浊不忘温阳:胃痛兼有痰浊者,常感胸脘满闷,或有气息不畅,舌苔白腻,状如胸痹者,可用瓜蒌、薤白、半夏、桂心等。盖痰浊内蕴,可使胸阳不振,而胸阳不振,痰浊亦势必难化,故用瓜蒌、半夏以化痰浊,薤白以通阳理气,甚者再加桂心。痰浊与胸阳不振又常互为因果,临证时当视其轻重,而决定化浊与通阳。
5.兼吐酸,制酸须分寒热:吐酸一症,在胃痛中是较为多见的,有痛必有酸。但中医认为吐酸虽出于胃,但其本在肝,因肝在味为酸,故吐酸要在治肝。但吐酸亦有属寒属热之分,属寒者可用吴茱萸汤,属热者常用左金丸,或用瓦愣、牡蛎、鸡蛋壳、螺蛳壳、乌贼骨等,亦有良好的效果。用钙制酸有令人便秘的副作用,故必须配以润肠药,如杏仁泥、郁李仁等。
6.兼吐血,止血慎防留瘀:胃痛而见出血,止血是当务之急,用仙鹤草、当归炭、阿胶珠等。但血止后每有留瘀之弊,故用止血药,须加参三七末冲服。参三七一药,近人张锡纯盛赞其功,认为其既能止血,又能活血,并有良好的止痛作用。若胃火甚者,用生熟大黄亦甚妙。
7.兼中虚,补气建中最宜:胃痛属虚寒者不少,其治疗大法多用补虚温中。常用小建中汤或归芍六君子汤加减。用补药必须本着“补而勿滞”的原则。如用参、芪等补气,必佐少量陈皮、木香之类以理气;若用归芍补血,可稍加丹参以活血,且其有止痛的作用。
以上各种兼证,在临床亦常有并见的,如食滞与便秘,中虚挟湿等,故在辨证时,宜细询分析,治疗才能丝丝入扣,不致顾此失彼。
治胃痛须知痛久入络,治宜活血化瘀胃痛迁延日久,无论虚实寒热,都可致瘀,症见痛处不移,痛时拒按,嗳气难于缓解,舌有紫气,舌下紫筋明显。服用活血化瘀药疼痛控制尚不可骤然停用,必视舌下紫筋消失,方为瘀消之象。活血化瘀药,临床宜用五灵脂、乳香、没药、参三七等。五灵脂味甘性温,入肝经,通利血脉,散瘀止痛;乳香、没药祛瘀活血,止痛生肌;参三七止血活血止痛。其他如刺猬皮、丹参、桃仁、红花、赤芍、当归等,亦可选用。胃痛而致入络者,亦有虚实寒热之异,故单纯用活血化瘀尚不能根治,亦应区分其致瘀之因而分别施治,对此常参用叶天士的治法,取得较好的疗效。叶氏以蒲黄、五灵脂、桃仁、当归为基本方。如气滞而有瘀者,加川楝子、玄胡索、郁金、香附;脉虚(气虚)而致瘀者加人参、茯苓、柏子仁、茺蔚子;虚寒者加桂枝、炮姜、炙甘草、大枣;如体壮者则可选用虫类药;属热者加丹皮、赤芍。痛久入络,常是胃痛已有溃疡,用活血化瘀药后,能祛除溃疡部周围的瘀滞,从而改善血液循环,使新陈代谢旺盛,亦有利于溃疡面的修复。