调气治肝刚柔共济

胃脘痛的原因固然很多，但肝气横逆犯胃和肝郁化火犯胃，则是胃脘痛的最常见的机理之一，故治胃勿忘疏肝平肝。

盖肝禀木性，专主疏泄，若肝气郁滞，横逆犯胃，则气机阻滞，胃失和降；若肝郁化火，灼伤胃阴，则胃阴不足，络脉失养，从而皆可导致胃脘疼痛。二者之痛，虽皆为肝用有余所致。然其病机不同，其脉症亦各有差异。故分为肝火犯胃和肝气犯胃二证论治。

一、肝火犯胃

1.肝火犯胃，偏于胃阴不足者。症见胃脘灼痛，饥饿则甚，口干欲饮，吞酸嘈杂，纳呆食少，手足烦热，大便燥结，舌红少苔，脉弦细数。治以补肾柔肝，滋养胃阴，拟一贯煎加减。

处方：

本方用沙参、麦冬、生地、石斛既有阴柔濡润，生胃阴而复胃液之功，又有清金制肝之效。川楝子、延胡索行气柔肝以止痛，生地、枸杞子滋肾水以涵濡肝木，则肝火得熄而胃体自安也。若吞酸加吴茱萸1g，川连5g，海螵蛸12g以清泻肝火，抑酸和胃；若胃脘灼热，脉弦数者加石决明30g，川连5g，栀子10g以泻肝安胃；若嗳气者，加旋覆花10g，代赭石10g以平肝降逆；若痛窜两胁者，加柴胡5g，青皮5g以疏理肝气；若大便燥结，体壮者加大黄、元明粉，体虚者加火麻仁或郁李仁以通腑泄热或润肠通便，俾积滞得下，有助于气机之通畅。其用量视大便燥结之轻重程度而定；大便潜血者加地榆炭12g，阿胶10g以滋阴润燥，凉血止血，或加乌药10g，降香10g，五倍子10g，三七3g，白及3g、调气止血；若气滞痞闷者加砂仁5g，乌药10g以疏理中焦；若痛如针刺者加蒲黄10g，五灵脂10g以活血化瘀；若痛不止者加杭芍12g，甘草5g以酸甘化阴，柔肝止痛；若手足烦热者加地骨皮12g，鳖甲5g以益阴除热。

2.肝火犯胃，偏于肝郁不畅者。症见胃脘痞闷痛楚，胁腹作胀，嗳气则舒，不欲饮食，脉象两关弦盛。治以柔肝和中，拟清柔和中汤（自拟方）。

处方：

本方以石决明、白蒺藜清热柔肝；郁金、乌药、川朴、沉香曲解郁行气，止痛消痞；旋覆花、赭石、吴茱萸、川连平肝和胃；大腹皮、枳实消胀除满，合之以治肝火犯胃而偏于肝郁不畅者。若不思食者加谷稻芽各10g，大便燥结者加郁李仁12g，口干苦者加麦冬12g，石斛15g，烦躁忧郁者加合欢皮12g，呕吐者加竹茹20g。

二、肝气犯胃

症见胃脘胀痛，上下左右攻冲，痛及两胁，按之痛减，矢气较舒，每以情志不遂痛即加重，舌苔薄白，脉沉弦。治以疏肝调气，和胃止痛，予调气止痛汤（自拟方）。

处方：

本方以乌药、青皮理气散郁以止痛，川楝子柔肝理气以止痛，砂仁和胃调气以止痛，吴茱萸、黄连清肝火，沉香降气，气下行则痛止矣。另用二丑（取头末）10g，砂仁5g，紫蔻5g，共研细末，每于痛时服1.5g，有立刻止痛之效。盖二丑下气散结，砂仁、紫蔻和胃止痛。

刚柔共济，燥湿与濡润并行胃脘痛久不愈，反复发作，属胃阴不足。脾湿恒盛者，在临床上亦属常见之病，惟本病在治疗上较为棘手，颇难治愈。之所以然者，脾胃各相违和也。脾恶湿，今反湿盛，胃喜润，今反少津，因而表现出脾湿盛与胃阴虚相互错杂的证候。如每于饥饿时则胃脘拘挛作痛，食后痛虽减而又脘部痞闷，口干不欲饮而又喜进流质，喜温喜按，纳呆食少，大便或燥结不通，或粘滞不爽，舌质虽红，苔却白腻，脉或沉细而滑，或弦细而滑等。所以在治疗上常使人疑惑，恐滋阴则助湿，燥湿则伤阴，若燥湿与滋阴共进，似又自相矛盾，遂不知从何入手，或但与滋阴，不与祛湿，或但与祛湿，不与滋阴，只治一端，不能两全，致令长久不能痊愈而成痼疾。燥湿之剂多入脾，养阴之药多入胃，以脾性喜燥恶湿，胃性喜润恶燥也。滋阴药与燥湿药并用，是各走其经，因此，常以滋阴的增液养胃汤（自拟方）与燥湿的二陈汤并用，证之于临床，每收脾胃两痊之效。由此得之，脾湿盛与胃阴虚所致之胃脘痛用滋阴药与燥湿药并用，不但并行不悖，且有相得益彰之妙。

增液养胃汤：

本方以沙参、麦冬、生地、石斛、糯稻根须养胃阴而润胃燥，杭芍、甘草酸甘化阴，凡此7味甘寒之品共解挛急之痛。

二陈汤专燥脾家痰湿。再以二陈汤中的陈皮合之增液养胃汤中的川楝子以疏理气机，则脾湿得化，气机条达，而脘痞消失。

临证之际，每少加一味生姜。生姜辛温，走而不守，阴柔之剂得辛温之味，则布化而无滋腻之弊，又湿为阴邪，得阳始化也。若苔黄腻者，则去生姜加黄连5g；便秘加瓜蒌30g，郁李仁12g；痛甚者加延胡索10g。

通调气机，不拘一格胃脘痛系气机不通而痛，其治疗以通为要。由于胃痛在病因病机上既有虚实寒热之分，又有情志、饮食所伤之别，故务必“谨守病机，各司其属”，探其病之所在而治之，以求其通。治胃脘痛，有温中、清热、补虚、导滞、调气、和血等通法。

1.因寒邪犯胃，或恣食生冷使气机不畅而痛者，温中散寒即是通。临床症见胃脘隐隐作痛，痛无休止，喜温恶寒，得热敷或以手按之则痛减，或时吐清水，口不渴，大便溏，四肢清冷，冬令易犯，舌质淡，舌苔薄白而润，脉沉迟或沉紧等。方用附子理中汤加减。

处方：

本方以附子理中汤专治胃寒作痛，加吴茱萸、砂仁以助温通止痛之力。

2.因热郁中焦，气机不通而痛者，则清热解郁即是通。临床症见胃痛时作时止，痞硬拒按，恶心呕吐，或吐黄水，身热面赤，烦躁不安，小便赤，大便燥，舌质红，苔黄厚或绛腻，脉弦滑数大等。方用清热安胃汤主之（自拟方）。

本方以生石膏为君，大清阳明气分之热，生地榆、丹皮清热凉血。盖胃为气血之海，胃热盛则气血两燔而壅滞不通也，栀子、黄连、银花、知母、黄柏苦寒清热，合生石膏、丹皮、生地榆可直熄炎炎之势，竹茹甘寒专主降逆，川楝子、延胡索为理气和血止痛专药，凡此10味，共奏清热解郁，理气和血止痛之功。

3.中阳不振，脾失健运而致疼痛者，健中即是通。症见胃脘隐痛，喜温喜按，纳呆食少，精神倦怠，四肢不温，或时吐清水，大便溏薄，畏寒怕冷，面色无华，舌质淡，苔薄白而滑润，脉沉缓无力等。方用理中汤加味。

处方：

若阳气衰微，四肢逆冷者加附子3〜9g，或加桂枝3〜9g；中气虚者加黄芪15〜30g；血虚加当归10g，阿胶10g；泛酸加吴萸3g，海螵蛸或瓦楞子12g；大便潜血，干姜改为炮姜炭，加五倍子10g，降香10g，藕节炭30g，三七3g。

4.食滞中焦，气机不畅而致疼痛者，消导即是通。临床症见胃脘疼痛拒按，按之痞硬，嗳腐吞酸，恶食便秘，舌苔厚糙，脉弦滑。方用通降汤（自拟），处方：

方名通降者，是以胃宜降则和，以通为补也，本方以莱菔子、枳实、厚朴、焦曲消食破结而去胀满，大黄荡涤肠胃，推陈致新，延胡索、川楝子、旋覆花、赭石消痞止痛，合之以治胃脘痛属食滞者。

5.肝气郁滞，横逆犯胃而致胃脘疼痛者，疏肝理气即是通；肝火犯胃，肝郁不舒而致胃脘疼痛者，平肝柔肝即是通；肝火犯胃，灼伤胃阴而致胃脘疼痛者，则补肾柔肝，滋养胃阴即是通。此三者脉症方药见前。

6.胃阴虚，脾湿盛而致胃脘疼痛者，则养胃阴，燥脾湿即是通。其脉症方药前已述及。

7.瘀血阻络而致胃脘疼痛者，则活血化瘀即是通。临床见有胃脘刺痛有定处，拒按，为时较久，反复发作，食后痛甚，甚则吐血，便血，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩等症。方用失笑散加味。

处方：

若吐血或便血加降香10g，五倍子10g；血虚加阿胶12g；气虚加参、芪各15〜30g。本方以五灵脂、蒲黄活血化瘀而止痛，桃仁四物汤活血养血；加乌药者，取其行气以活血也。

（王启琏 整理）