慢性萎缩性胃炎的阴虚夹湿证

萎缩性胃炎，属中医胃脘痛、嘈杂、痞证等范畴，为临床常见脾胃病之一。

胃为阳脏，实证居多，萎缩性胃炎初起，一般亦多表现为湿热内蕴之实热证，治疗上多从清热祛湿入手。但如病久不愈，正气渐耗；或清利过度，正气损伤；或素体虚弱，正气不足，都可出现虚象，而形成虚实挟杂之候，其治较为复杂，特别是出现了阴虚挟湿之证，治疗就更棘手，滋阴则助湿，使邪更盛，燥湿则伤阴，使正更虚，互相影响，互为因果。医生应详为辨证，根据虚实孰重、孰急，而决定治则，选用方药，并随时观察病情变化，以灵活化裁，始能恰中病机，取得疗效。

曾治一女性患者，陈某，35岁，1981年4月9日初诊。

据述胃病已有16年之久，经多方治疗不效而不堪其苦，遂来广安门医院就诊，患者形体消瘦，两胁攻胀，烦躁易怒，胃脘部隐隐作痛，有灼热感，嘈杂胀满，纳食欠馨，若强食则胃脘胀满更甚，尤以早晨4〜6时诸症明显加重，神疲肢倦，痠软无力，无嗳气泛酸，无呕血便血史，大便溏薄，每3〜5日1行，舌红苔黄腻，脉濡细而数。

患者脾胃素弱，纳化失常，久病正虚，故神疲肢倦，痠软无力。阴虚津少，胃络失养，则脉络拘急，故隐隐作痛。痛有灼热感，形体削瘦，舌红嫩，脉细数为阴虚内热多象。脘闷嘈杂，大便溏薄，苔黄腻为湿热内蕴之征。两胁攻胀，烦躁易怒，为木盛克土，肝用过亢所致。证属脾胃阴虚，湿热蕴结，肝用有余。治宜清化湿热为先，柔肝养阴辅之。药用：

并嘱其忌食生冷油腻，煎炸炙馎及辛辣动火等刺激性食物，宜清淡松软食物，尤忌过度思虑及忧郁，注意调养情志。

4月23日再诊：进上方11剂胃部灼热感已失，脘胀嘈杂减轻，唯纳谷欠馨，时有头晕，夜寐尚可，精神见振，舌质暗滞，苔薄白微腻，脉濡数。湿热基本已去，病有好转之势，法宜益气养阴，柔肝和胃。药用：

4月30日三诊：进上方7剂，胃脘隐痛消失，偶有食后脘胀，纳谷见增，嘈杂未作，大便仍不成形，但能每日一行，苔白腻，脉细弱，既已见效，依上方去玉竹，加藿梗10g，7剂。三诊后，诸证均杳，为巩固疗效，守方不更，再进7剂，2日1服。

6月16日六诊：诸症未作，食欲增加，大便成形，形体见丰。两年后随访，一直工作，未再复发。

本例属脾胃虚弱，胃阴不足，湿蕴久化热。既有胃阴不足，又有脾虚肝旺之候；既有湿热中阻，又兼后天失养。其中，湿热之邪为标，脾胃虚弱为本，故当先祛湿邪，湿祛则热孤，继则柔肝养阴，甘凉濡润，益胃阴以增强胃之腐熟功能。故以宣化、渗利、疏理三法合用，渗湿选薏苡仁、茯苓平淡之味；宣化则用杏仁、藿荷梗宣发肺气，升发脾胃清阳，清化湿邪；疏肝以佛手、预知子、绿萼梅，而不用香燥走窜之品，以防劫伤胃津；辅以白芍、山药、甘草等以酸甘化阴，叶天士说：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”故益气生津以白人参、太子参、山药、白术、玉竹、麦冬等为主，始终用白芍、乌梅、甘草以酸甘化阴，谷麦芽助胃消食，经月余治疗，脾胃纳化正常，沉疴得平。

在临床工作中，对于阴虚胃痛挟湿的患者，处方遣药颇感棘手，滋阴虚助湿，渗湿恐伤阴，且针对脘闷症状多用理气药物；而理气的药物又多香燥伤阴。如何恰当地解决这些矛盾，确是个关键问题。

患者王某，男，年过半百。几年来胃脘部一直胀闷，伴有隐痛不适，中下腹发凉，得暖不解，便溏。服用西药健胃之品，并经中医诊治，先后服用香砂六君子汤、理中汤，旋覆代赭石汤、黄连汤等方剂，非但不效，症状反而加重遂来我院就诊。

除上述诸症外，且胃脘时有灼热感，嗳气，矢气频作，便溏量多，中下腹部发冷，舌质红少苔，脉沉弦小滑。从证候上看，脘闷腹胀、隐痛、嗳气、矢气频作，为脾胃升降失调，湿阻气滞之征；便溏量多，中下腹发凉，似属脾肾阳虚无疑，但无四末不温、恶寒、肢倦等症，反而得暖不解，胃脘部时有灼热感，加之舌光红少苔，脉来沉弦小滑，实系阴虚挟湿之症。治宜理气和胃，佐养胃阴法。药用：

药后腹胀消失，大便正常，腹部发凉亦瘥。但胃脘隐痛、嗳气如故，舌质仍光红而无苔，口干，口渴，脉弦细小数。湿邪虽除，而胃阴不足之象毕露。遂以滋养胃阴，兼理气止痛法。药用：

先后以本方加减8剂，药后胃脘疼痛已瘥，灼热感亦减，口干、口渴已微。唯仍觉脘部痞闷，舌苔薄白，脉来弦细，为胃阴得复，气机未调之征兆。遂以上方加大药量，研末为丸，缓缓图治，以资巩固。药用：

共为细末，炼蜜为丸，每丸重6g，日2服，每服1丸，白开水送下。

对此患者追访4年，自从瘥后，胃痛未再复发，饮食正常，体质健壮，整日工作。

本案辨证要点在于胃脘隐痛有灼热感，舌光无苔，得暖不解，为阴虚之候；腹胀便溏量多，中下腹发凉，是脾虚湿困之象。前医以温中燥湿、益气健脾、调中降逆等法治疗，不仅无功，反而有温燥劫阴、降逆耗气之弊。

初诊时以太子参、玉竹、山药益气养阴；用藿香、厚朴、半夏、茯苓、枳壳等药调气除湿。药仅3剂而腹胀消，便溏除。二诊时口干、口渴、舌光红无苔等胃阴虚之症始为突出。吴鞠通曾言“复胃阴者，莫如甘寒”。故变佐法为主法，以滋养胃阴之益胃汤合丹参饮之义化裁，而见显效。后以丸药滋养胃阴健脾除湿收功。治疗本证，祛湿之时，宜远辛热香燥，以防劫阴耗气。气不化津，津不化气者，宜益气养阴。滋而不腻，毋碍祛湿，少佐以轻苦微辛流动之品，但随胃气下行之特性即可，不可太过，以防伤气耗阴，总以法随证转为宜。

（李连成 整理）