平衡中焦寒温升降，虚实兼顾；调气清热和胃化瘀，谨守病机

胃脘痛一症，泛见于多种疾病，因寒致痛者固然不少，但在慢性胃炎，则以热证居多，病机以木郁化火，横逆犯胃为主。

临床所见的慢性胃炎，患者症状以脘痛，腹胀满，口苦，嗳气四个症状为最多见。胃脘痛的特点是时而隐痛，痛无定时，伴灼热、嘈杂感；久痛者常呈刺痛，而痛有定处。脉象以细、弦、滑、数为多见，舌苔以黄腻苔为多见（若向薄黄、薄白转化则为向愈之兆）。根据以上症状及苔脉分析，慢性胃炎符合于火郁胃痛之特点。

患者初起虽常以胃脘隐痛、嗳气、胀满等气滞之症为多见，但肝气既郁，复加七情怫怒，或是饥饱失常，冷热不当，则屡发不愈，迁延日久。由于肝为脏，胆为腑，互为表里，故肝气失疏，必致胆腑失其通降，胆汁返逆于上即见口苦，泛吐苦水。经云：“肝气热，则胆泄口苦。”这是慢性胃炎的又一常见症。同时因为木郁化火，热客于胃，久必灼伤胃阴，于是口干、舌红、脉数种种阴虚之象渐见。若热与湿交困中焦，则脾胃运化乏能，每致脾气亦虚，遂见神疲乏力，面色萎黄，脘腹胀满，大便溏薄诸症。若病经数载，屡治乏效，则胃络受阻，瘀血停滞，脘痛如刺，气滞导致血瘀，瘀热交灼，迫血妄行，上溢则呕血，下溢则便血矣。

临床辨证施治的经验可以概括为以下四个方面：

治以调气清热和胃为主本病既属木郁化火，肝气犯胃，治疗当以调气清热和胃为原则。张氏拟订基本方，随证加减应用，疗效切实，颇觉得心应手。基本方为：

此方由《伤寒论》的芍药甘草汤、旋覆代赭汤以及《和剂局方》的香苏散和《证治准绳》的白术芍药汤综合组成，取《内经》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”以及叶桂“胃宜降则和”之意。方用芍药、甘草甘酸缓急，和中泻木，苏梗辛香和胃，与香附、八月札同用疏肝解郁，不温不燥，寓有“醒胃必先制肝”之意。并取旋覆花、代赭石降逆下气，再考虑胃热的特点，选用铁树叶、平地木、黄芩以清泄之。铁树叶性凉味甘，《本草纲目拾遗》谓：本品“平肝，统治一切肝气痛”。《中药大辞典》以为“功能清热散瘀”。若热象重者再加用金银花、白花蛇舌草、芙蓉叶等。平地木性味苦干，能治“心胃气痛”，故常用之。若胀者加软柴胡，痛者加九香虫。其中芙蓉叶一味是外科常用药，《本草纲目》谓：“治一切大小痈疽肿毒恶疮，消肿排脓止痛”，借用于此，治疗糜烂性胃炎甚有效验。例1：王某，男，52岁，干部。

胃脘痛时发时止，已经数载，近来疼痛增剧，脘部时感灼热，嗳气，口苦，口臭，泛吐酸水，食后脘腹作胀，便溏，脉细，苔薄黄腻。胃镜检查诊断为慢性糜烂性胃炎，十二指肠球部炎，病理诊断为胃粘膜慢性炎，轻度肠腺化生。曾服乐得胃、痢特灵、生胃酮等药乏效，转辗而来我科求治。治拟疏肝调气清热和胃。

处方：

上方加减，服药2周，脘痛大减。3个月后诸恙均消。5个月后胃镜复查，胃窦炎糜烂已消失，病理检查，见炎细胞浸润由中度转为轻度。

宗“中焦如衡，非平不安”此语虽出于《温病条辨》，但在杂病中亦能应用，对慢性胃炎的治疗尤为重要。因中焦脾胃，以膜相连，脾气宜升，胃气宜降；脾喜刚燥，胃喜柔润，恰是相反而相成，故治疗应十分注意“衡”。其应用有：

一、寒温相适

慢性胃炎虽以热证居多，但若投一派寒凉药物必碍胃气，脘痛反而有增无减，故常用辛温之苏梗，取其辛香和胃，行气宽中，温而不燥，与连翘、黄芩、铁树叶、平地木之苦寒清热同用，寒温相配，胃气得护，虽长期服用而不致碍胃。

二、升降并调

慢性胃炎可见嗳气、泛恶、泛吐酸水或苦水等胃气上逆之症，又有消瘦、乏力、腹胀、便溏等脾气不振之象，故在治疗中经常以升降药物同用，如取柴胡之轻举畅达，配旋覆花、代赭石之和胃降逆。且肝与胆互为表里，肝郁不达，少阳清气失展，必致肝胆液泄，症见口苦，胁痛，泛吐苦水，胃镜检查往往可见胆汁返流，则尤需柴胡以升少阳清气，并配合黄芩之苦降而泄胆热。

三、营阴兼顾

恒取丹参之和营活血，配芍药、甘草之酸甘化阴，缓急止痛。

四、虚实同理

恒取孩儿参之健脾安中，配香附、枳实之理气除满。

例2陈某，男，36岁，教师。

脘痛年余，数月以来脘腹胀满，嗳气频作，口苦口干，泛恶吞酸，大便干结，脉细滑，苔黄腻，舌质红，舌下静脉左侧瘀紫增粗。作胃镜检查，见幽门管返流较多，均为黄色胆汁，局部粘膜充血、水肿，并有粘液斑块，诊断为返流性胃窦炎。此肝失疏泄，胆失通降，返逆于上，治拟疏泄少阳，降逆和胃。

处方：

服药4周后，胀痛大减，但仍有嗳气，口干且苦，予原方加清热和胃之品，如炒竹茹、石斛、玉蝴蝶等，半年后诸症痊愈。胃镜复查，见幽门前区粘膜充血减轻，胆汁返流较前有明显好转，诊断为浅表性胃炎伴返流性胃窦炎（轻度）。

胀满当辨虚实

慢性胃炎患者90％有胀满见症，而且难以消除。胀满一症有虚有实，当细辨之。大凡口苦、口臭、便艰、食后胀甚者，苔多黄腻，大体属实，宜疏导、化湿、清热、理气等法。毋犯实实之戒，治宜选用越鞠丸、中满分消丸、大腹皮、枳实、枳壳等品。若症见神疲、面萎、便溏、苔白腻而胖者，大体属脾气虚，当选用孩儿参、生白术、枳术丸、香砂六君子丸、补中益气丸等。若阴虚而胀者，当选用八月札、佛手片、玉蝴蝶等理气而不伤阴之品。

例3曹某，男，37岁，干部。

平素喜食辛辣，遂致胃脘疼痛，时或隐隐作痛，甚则痛如抽掣。病经4载，曾有便血1次。目下脘腹胀满，口苦且干，嗳气泛酸，大便常溏，脉细弦，苔薄黄。经纤维胃镜检查，见胃粘膜充血水肿，粘膜嵴肥大如蚓状，近幽门管小弯侧有两个结节状突起，明显充血，其中一个有糜烂。初投以疏肝和胃，清热和络之品，脘痛渐减，腹胀依然。腹胀当辨虚实，细观其晨起口干，胀无定时，大便带溏，为脾虚之象，宜加入健脾之品。

处方：

服上方后腹胀渐消，大便转实。6个月后，胃镜复查，只见胃窦部稍有充血水肿，胃窦有一松弛的粘膜，幽门管小弯侧两个结节状突起及糜烂均消失，诊断为轻度胃窦炎（较前明显好转）。

病久当调气活血并进

叶天士云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”胃脘痛者久病多见胃阴不足或瘀阻络脉，纤维胃镜检查往往多见萎缩性胃炎或伴有肠腺化生。治宜养阴益胃，调气活血并进。多采用叶氏养胃汤、加减思食丸，冀其酸甘化阴，俾胃阴得复。调气药除苏梗、香附以外，常兼用八月札以疏肝散结；活血药除丹参、赤芍以外，常兼用血竭以行瘀止痛和血生肌，对萎缩及溃疡之愈合均有裨益。

例4孙某，女，56岁。

胃脘疼痛，犹如针刺，胀满不舒，纳谷减少，嗳气频作，嘈杂口苦，大便带溏，曾有便血1次。病经数载，渐见消瘦乏力。脉象细弦，舌质紫暗。纤维胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎伴局限性萎缩。拟养阴益胃，理气和络。

处方：

服药4周后，刺痛大减，胀满亦轻。连服3个月，诸症全部消失，食欲增加，大便如常。

（严佩贞 整理）