证辨寒热虚实气血，药取流通轻灵活泼

胃痛初起以停食受寒为多见，成病之后，常因饮食、劳倦、寒温不调、七情所伤而反复发作。胃痛的病机可归纳为肝旺、脾虚、胃实6个字。“肝旺”是指肝用偏旺，由证情不同又可分为肝郁、肝气横逆、肝阳上亢、肝火偏旺、肝阴不足诸端；“胃实”，并非指阳明腑证，而是指食积、瘀血、痰湿等实邪停积胃中；“脾虚”是指脾气、脾阳、脾胃阴虚。脾虚则内湿生，由于体质不同，又有寒湿、湿热之分。因为脾胃互为表里，为病则互相影响，虚实转化。初起感邪伤食，导致胃实，久则胃病及脾。一般实者多热，虚者多寒。但就临床所见往往错综复杂，变化多端，不可执一而论。治疗当以调气法为主，调气不应则可用和营，所谓“初病在气，久病入血”是也。调气法包括虚者补之、实者泻之、下陷者升之、阻滞者通之的意义。具体地讲，调气法有五大作用：（1）调补气血；（2）调和升降；（3）调理脾胃；（4）调气以疏肝、泄肝；（5）调气以化瘀活血。因此调气法为治胃痛主法。

一、寒实证

外感寒邪或饮食不节，以致气机阻滞，胃失通降。症见胃脘暴痛，痛势较剧，得温则舒，泛吐清水，绵绵不已。苔白滑，脉弦或迟。治宜调气和胃，散寒消食。

处方：

二、气滞证

怒郁伤肝，横逆犯胃，常因情绪波动而复发。症见胃脘胀满，攻痛连胁，按之较舒，嗳气频繁。苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，和胃降逆。

处方：

三、虚寒证

1.偏寒：脾阳虚衰，运化无权，常因饮冷受寒而复发。症见胃中冷痛，形寒喜暖，喜热饮，泛吐清水，溲清利，或腹痛。舌质淡，苔白，脉细缓。治宜温中调气散寒。

处方：

2.偏虚：脾胃虚弱，升降失职，常因过劳而复发。症见胃脘绵绵作痛，或胀满不舒，纳少便溏，神疲乏力。舌质淡，苔薄，脉缓或濡细。治宜健脾调气和胃。

处方：

四、郁热证

肝气郁久化火，可因情绪波动、饮食不慎而复发。胃痛时轻时重，有烧灼感，嘈杂泛酸，口干口苦，心烦易怒，纳少，大便干结。舌质红，苔黄，脉弦细。治宜泄肝调气和胃。

处方：

上述胃痛各证，根据具体情况可随症加减如下：食积加神曲、炙内金、枳实等；湿重加厚朴、苍术等；湿热加黄芩、黄连等；夹瘀加丹参、红花、失笑散等。

辨证要点及药物选择

暴病多寒，久痛多热；新病多实，久病多虚；初病在经，久痛入络。故辨寒热、辨虚实、辨气血为胃痛之辨证要点。又须权衡轻重，灵活选择用药。治实不宜峻攻，补虚切忌滋腻，时刻照顾脾胃元气，用药贵在轻灵，流通。

一、辨寒热

1.偏寒者：症见胃痛剧烈，泛吐清水，形寒喜温，喜热饮。苔白腻，脉弦或紧。或伴腹痛、腹泻。治宜温中调气散寒。止痛可选肉桂、荜茇、荜澄茄、干姜。止呕可选吴茱萸、生姜。止泻可选炮姜、焦楂曲。外感风寒可加紫苏、六曲。

2.偏热者：症见胃痛而有烧灼感，嘈杂，呕吐黄水，烦躁，口苦或口干不欲饮，大便干结或不爽。舌质红、苔黄腻，脉弦或数。临床曾诊治除上述症状外又兼见幻嗅的病例，诊断为肝郁化火，上犯肺窍所致。治以清泄肝火。选用左金丸、黄芩、黑山栀等取得良效。若兼见便秘、呕吐可加少量大黄，并无泻下之弊。

3.寒热夹杂者：苔白中带黄，用药宜辛开苦降，但用量应有所侧重。近人常用蒲公英以治胃炎，也能起辅助作用。

二、辨虚实

初起多为气滞，每因受寒、挟食、挟湿引起胃痛，此乃属实方面。久病多虚，又因体质差异而有阴阳气血亏虚之不同。

气机失调，水湿不运，以致消化功能紊乱。症见纳呆，口淡，体倦，胃中胀甚于痛，苔腻。又有寒湿与湿热两种情况。治寒湿宜苦温以燥湿，用平胃散加木香、紫苏之类。治湿热则宜辛开苦降，用生姜、半夏、芩、连之类。均可佐茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之品。

脾胃虚弱，津液不足，可见纳少，口干少津，舌红，脉细，一般称为胃阴伤。用养胃阴法。取白芍、甘草酸甘化阴，进一步再加沙参、麦冬，甚则酌加乌梅、木瓜以制肝醒胃。若形瘦神疲，便溏者，属于脾胃虚弱，阴液难复的病例，再加石斛、人参之类，并与陈皮、佛手芳香理气开胃之品同用，以助药力。

久病之后，阴阳俱虚。还有脾胃阴虚而兼阳虚之证，既有不思纳食，舌红少津之热象，又有形寒喜温，兼喜热饮之寒象。此时用药要以温和为主，兼顾阴阳，剂量不宜过重。

三、辨气血

凡久痛不愈，病从气分兼传营血。如舌质青紫，就是挟有瘀血之征。凡见痛如针刺而有定处，或痛无休止，胃脘似有物顶住等症，即是气滞瘀阻的指征，当用活血化瘀之品。可根据症状轻重选择下列药物。

调气药之选择：木香入胃，香附入肝，合用于胃痛偏寒者。若有化热之象，则用金铃子散。寒热夹杂者可并用之。肝气郁结，嗳气频作，宜用佛手、绿萼梅、玫瑰花等。肝气横逆，胃痛连胁，可加柴胡、郁金之类。

活血化瘀药之运用：当归为养血活血之主药，常与丹参、赤芍同用，在化瘀药中最为平和。红花、桃仁同用，兼有润肠活血之功，在胃脘刺痛时均可使用。若属顽固、陈旧性胃痛，可用失笑散及少量制川军，有化瘀止痛通络的作用。

一、胀与痛

肝病善痛，脾病善胀。痛与胀又互相关联，但有虚实之分。气虚作胀，时胀时减，得食稍安，大便溏薄，胀而不痛，治宜健脾理气。气滞作胀，得食更甚，大便不畅，或胀而且痛，治宜行气破气。因胀满部位不同，用药又有区别。胸脘痞闷，当行气宽中，可用白蔻仁、砂仁之类。腹中胀满，当行气泄满，可用川朴、槟榔之类。至于少腹作胀，则宜疏泄厥阴之气，可用柴胡、乌药之类。

二、吞酸与嘈杂

吞酸总由肝木偏旺，曲直作酸也，治宜和胃制酸，可用煅瓦楞、白螺蛳壳之类。嘈杂大多偏热，治宜辛开苦泄，可用左金丸、陈香橼皮之类。吞酸与嘈杂往往可同时见，以上治法亦可同用。此外又有饥嘈之症，得食则减，食后又嘈，用前法无效时，可用补气和中法，如香砂六君子汤及黄芪建中汤加减。

三、呕吐与嗳气

二症均由胃气上逆所致。嗳气频频，多因肝气犯胃，可用绿萼梅、佛手以解郁，合旋覆花降逆，甚则用煅赭石以平上逆之气。呕吐乃食伤脾胃，肝气上逆，胃失和降所致，治宜泄肝和胃，以黄连、半夏为主药，有寒加紫苏、生姜，有热加竹茹，阴伤加沙参、麦冬，重则加石斛、玉竹。如不效可用四磨饮（人参、沉香、槟榔、乌药等分）磨汁，频频呷服，也可暂用玉枢丹0.5〜1g吞服。

四、便溏与便秘

便溏属脾虚者，用理中汤加焦楂曲每能见效。便秘属肠中燥热者，用瓜蒌、枳壳、大腹皮，甚则加大黄以助疏导。另又大便干结而热象并不明显者，乃阴虚肠燥之故，宜用润肠养阴之品，如当归、何首乌、瓜蒌，也可参用麻子仁丸之类。惦床常见大便转为正常时，胃胀、胃痛亦随之消失。

五、能食而不饥与脘中空洞感

胃主纳，脾主运，能食为胃强，不饥为脾弱，此为胃强脾弱之证。胃强并非胃热、胃实之意，乃与脾弱相对而言。治宜健脾消导，枳术丸加味治之。

脘中空洞感，乃病人一种自觉症状，并非饥嘈，但觉脘中空洞无物，为肝阳上扰所致。治宜平肝潜阳，柔肝缓中，如珍珠母、煅瓦楞、白芍、甘草之类。

胃痛2年余，近半年来加剧。终日疼痛持续不休，而且时而抽掣刺痛，痛时厌食拒按，但欲热饮。近2月来，恶心呕吐，除热开水外，无论何种食物，食后10分钟完全吐出。形寒肢冷，胁痛口淡，头晕头胀，失眠心跳，面色黯黑，声音低微。曾有呕血、黑便史。胃镜所见：“胃窦部粘膜乳黄色，轻微高低不平，有红斑，血管影显见。胃角小弯部有1cm溃疡”。印象：胃角小弯部溃疡，慢性中度萎缩性胃炎伴糜烂，组织学检查有轻度不典型增生。舌质青紫，苔黄腻，脉弦细。肝胃同病，胃气上逆，湿热交阻，宿瘀停留。先宜泄肝清热，调气化瘀。

处方：

服7剂后，呕吐已止，守方再服。又1周后，偶有泛恶，胃中烧灼，痛有定处，终日不息。胃气已得下降，湿热宿瘀未化。症情复杂，先以前法加重化瘀之品。

处方：

服上方7剂后，剧痛已除。

守方2周后，胃中刺痛及烧灼感基本消失，仅终日隐痛。初诊时每餐吃粥2匙，现已增至1碗。舌质青紫也渐转红。再用调气化瘀之法。

处方：

（俞雪如 整理）