治胃顾肝脾，著效仗芍甘

古人论胃必及脾·往往脾胃不分，实际乃泛指消化系统而言。现代医学，多按其病位所在的病理变化而定病名。根据中医辨证分型，所谓“实则阳明，虚则太阴”，其症状多以胀痛为主要指征，或兼见噫气、嘈杂、呕逆食不下、大便潜血等。通常在治法上，或主温散、攻下，有单纯进补，有见证用药，凡属胃病，动辄滥用砂、蔻、姜、朴、丁香、荜茇等辛散破气，温燥劫阴之品，妄图取快一时，诛伐无过而不问后果，不知胃病中痛有虚痛，痞有虚痞，愈破气则痛愈甚，愈攻坚则积聚愈难消散。有病本于肝而形于胃，肝强胃弱，气阴宁有不伤？所以胃病发作，其根源不出于肝，即属于脾。正如《临证指南》所说：“纳食主胃，运化主脾，太阴温土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜香燥，胃喜柔润也。”胃不纳，则脾无物何以运化，四肢百骸均失所养，诸病以生。肝为刚脏，肝气有余，易化火以劫胃阴，胃汁枯乏，则知饥少食。肝气郁结，或肝热犯胃，胃气不得下降，故噫气呕逆时作。这些都属于肝胃不和。再如胃阴未伤，肝血不调，症见头目眩晕，心烦不寐，乍寒乍热，胁痛脘胀胃呆者，当以柔肝为先，濡润甘缓之病，用之有利无弊。若单纯治胃，峻下既易伤阴，温燥又难免助热，总宜轻药柔药以缓其中，顺其气，则清阳自升，浊阴自降。厥阴属肝，太阴属脾，用甘酸化阴法，是治胃而兼顾肝脾二脏的正法，符合“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”和“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”的经旨。临证每以芍药甘草汤为基本方进退化裁，颇能得心应行。盖甘能缓急，酸能敛阴，成无己曾称其有“甘酸相合，用补阴血”之妙。以芍药虽属阴药，但能收能散，并无凝滞之弊；得甘草为伍，通补胃络，实乃气血两调之良方。

中阳下陷，血不归经多见于十二指肠球部溃疡、胃下垂症。

主症：长期胃脘胀痛，短气懒言，不思饮食，消化道不时出血，柏油样便，眩晕乏力，唇舌干燥，间有低热出现，血象低下，舌淡苔薄，脉细弱。治宜甘温益气，升阳和胃。

用药：

血止可去炒槐米；热退可去银柴胡；胸中嘈杂，加乌梅肉、木瓜各10g；便溏腹胀加炒白术15g，广木香9g。

气虚无以摄血，则血妄行于下。程郊倩说：“阳气即胃中所禀之性……阳气充，则谷气化。”所以一见大便隐血，即可知其胃气先伤，阴络虚损，不仅阳气上陷，阴液亦难以上承，故食入不化，脘痛阵作，低热起伏，此即《脾胃论》所称劳损内伤之候，甘温和中又能除热，临床如见大便转为正常，症状即可改善。

肝火升逆，胃气虚乏多见于胆汁返流性胃炎。主症：脘腹持续胀满，食下辄感疼痛，泛吐苦汁，口中粘腻，大便溏而不畅，肠鸣不已，舌苔黄腻，脉弦涩。胀甚于痛者，疏肝理气为先；痛甚于胀者，于和胃通络的同时，佐以清热降逆：

用药：

眩晕耳鸣，加白蒺藜15g，苦丁茶、僵蚕各9g；五心烦热、失眠加丹皮9g，炒枣仁15g；胁痛，加广金钱草30g，川楝子10g。

胃脘胀痛，多由阳明络脉先虚，阳微寒邪上踞而成。《灵枢·经脉》篇说：“胃中寒则胀满”。由于肝邪乘侮，久痛寒必化热，病则由气及血，由实就虚，故胃中不和，气升泛恶，口苦而干，进食脘痛增剧。此证养胃应须同时注意抑肝，辛开苦降较宜，肝胆之热莫制，则胃气无以下降。

水气留胃，胸痞攻冲多见于糜烂性胃炎。主症：脘胁偏左上部攻冲作痛，有形高突，倏隐倏现，胸中有冷感，按之汩汩作水声，口淡乏味；不思饮食，舌胖质嫩，苔白腻，脉濡滑。治宜温中和胃，通阳逐水。

用药：

用以散痞顺气止痛，多能取效。

腹痛泄泻，加淡干姜5g；痰咳加杏仁、薏苡仁各9g；噫气频作，加无花果、刀豆壳各9g；呃逆加橘皮、竹茹各9g；水气凌心，胸闷心悸，加瓜蒌皮、薤白、姜半夏各9g。

胃阳不振，胸中清气不能舒展，致内湿与痰饮停积于胃，或气阻成痞；或水泛而心下悸，胸膺格拒，漾漾欲吐，浊饮伏于中焦，若不得大气之斡旋，痞满何以自解？昔仲景治奔豚水气，叔微治窠囊痰饮，皆以温通取胜。今蓄饮聚于胃络，中阳受制，腑以通为用，通则气顺痞散而痛自止。

劳力伤络，血瘀致痛多见于浅表性胃炎。主症：胃脘部食后即感隐痛，痛处不移，有如针刺，仅能少进软食或半流质，形瘦面萎，肢体厥冷不温，大便秘结，腹胀，肠中排气则少舒。舌紫绛有瘀斑，脉弦涩。治宜久痛治络，缓逐其瘀。注意不以峻剂伤正。

用药：

大便通畅去大黄，加炒枳壳9g；食入不化，加沉香曲6g，炒槟榔、炙鸡内金各9g；脘部剧痛，加玉枢丹0.6g，或加乳香、没药各9g，陈旧性伤加失笑散9g。

胃痛经年累月，病必在络，总缘平日胃虚气逆，不能引血下行，复因用力努挣，气血交并而成瘀，致胃络损伤，宿瘀不散，顽痛必难于缓解。

肝胃不和，阴虚嘈杂多见于胃粘膜脱垂。主症：脘部疼痛不经常，上腹拘急不适，嗳气频作，胸中自感烦热嘈杂，欲吐不吐，似饥非饥，渴不思饮，夜寐欠酣，大便干结，舌红中剥或光绛，脉细数。治宜甘寒柔润，平肝养胃。

用药：

嘈杂如属痰火，加瓜蒌15g，鲜淡竹沥1支（冲肝火上扰加焦山栀、丹皮各9g；习惯性便秘加生地20g，炒枳壳、生白术各15g；寒热往来加柴胡6g。

肝体阴用阳，刚亢成性，非柔不克。凡肝气郁勃，火盛阴亏，或挟痰热内结；或成内风动扰，肝阳炽旺，势必乘胃虚而伤阴劫液，故脘痛易兼胸中嘈杂灼热，饥不欲食，即所谓“壮火食气”，“邪热不杀谷”之证。肝胃同病，较为多见，调其肝，养其阴，则胃自安。

气阴两虚

多见于萎缩性胃炎。主症：胃脘胀痛，一般胀多痛少，有灼热感或嘈杂感，知饥而不能食，食已即饱闷异常，头晕、口干，有时嗳气，胃不和则卧不安，心烦少寐，严重的常伴有全身症状，血少色胱，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉沉细涩。治宜益气养阴，通补兼施。

用药：

脾阴暗伤，口淡乏味，少食，加怀山药15g，南芡实10g，大枣7枚；食后脘胀，便溏，加益智仁、陈皮各9g；形寒短气，去石斛、乌梅，加桂枝9g，附片5g。

胃为中土，必得气之温煦、血之濡养则消化功能正常。若素体正气不足，又加饮食不节，情志失调，肝强乘胃，不伤胃阴即伤胃阳，故出现虚胀虚痛，进食日少。胃汁不充，何以杀谷。扶正养胃，则病情自然缓解。

脘间积聚，大便异常多见于胃息肉。主症：胃部长期胀痛，大便变细，时溏时硬，食欲全无，周身乏力，兼有头痛眩晕，或睡眠不稳现象，苔黄腻，脉弦小。化瘀散结，缓攻宜。

用药：

血虚眩晕加枸杞子、制首乌、制女贞子各15g，口糜舌疳，加马鞭草30g，人中白9g。

胃息肉病在胃腑深部，初期症状不明显，继感中脘胀痛不适，大便不正常等，经病理检查，始能发现。曾诊治1例，经纤维胃镜提示：胃体小弯粘膜下腺体有增生，并见有淋巴和细胞浆细胞浸润，确诊为胃息肉存在。而大便变形或伴出血，即应与肠系占位性病变相鉴别，胃息肉若与萎缩性胃炎合并存在时，难免有恶变的可能。古有“五积”的病名，系指胸腹腔癥瘕积聚而言，此属气机久郁，而血随之瘀结，初病在经属气，久病入络属血，乃虚中夹实之证，调气和胃而兼化浊，当是正法。

以上所举胃病各例，系从临证记录中选取有代表性加以介绍，其疗效一般都较肯定，说明仲景方芍药甘草汤甘酸化阴一法，治疗胃脘痛确有独到之处。其后，李东垣甘温升阳，叶天士甘寒养阴的用药经验，配伍得法，自不难古为今用，以求实效。

在辨证基础上，结合辨病，各例所列病名，系根据临床需要，按西医诊断结果列出，便于系统参阅。

芍药甘草汤加味，并不局限于常规，如止痛可用刺猥皮、九香虫、枸橘李（即臭橘）等；解胀用甘松、青陈皮、川楝子，以及花类药物（玫瑰、茉莉、绿萼梅）等；降逆用半夏、沉香曲、旋覆花、代赭石或无花果、天仙藤之属；清热养阴用蒲公英、川连、麦冬、石斛；消痞散结，则有夏枯草、海藻、昆布、鸡内金、鳖甲；补虚则有黄芪、党参、白术、山药；活血则有丹参、当归、桃仁、九香虫一类。总之，甘柔缓急，轻可去实，起到因势利导的作用。喻嘉言提倡“病千变，药亦千变”，于胃病证治又何独不然？