祛瘀理胞宫，临证用四法

不孕的发生最常见的原因是卵巢的排卵障碍或黄体功能不良，或慢性盆腔炎症致输卵管堵塞，或子宫肌瘤、内膜息肉及子宫内膜异位症影响输卵管的通畅或孕卵的着床等。

中医学对不孕的病因病机认识，历代医家论述颇多。如《诸病源候论》云：“子脏冷，无子者，由将摄失宜，饮食不节，乘风取冷，或劳伤过度，风冷之气，乘其经血，结于子脏，子脏则冷，故无子。”《校注妇人良方·求嗣门》记有：“窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任，或宿积淹留，传遗脏腑，或子宫虚寒，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“女子不孕之故，由伤其冲任也。……或因宿血积于胞中，新生不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅滞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”归纳之，不外乎气郁宿血、痰湿内盛、胞宫寒冷、气血不足、胞脉蕴热而致不孕。前人对不孕的这些论述，至今仍指导着临床，或从气郁血瘀，或从痰湿内阻，或从胞宫寒冷，或从气血不足，或从胞脉蕴热而论治。除气郁、宫寒常用化瘀之品外，其余各治法很少强调活血化瘀药的运用。丁氏提出，不能单纯从寒从热、从虚从实治不孕，还必须重视对气血瘀滞的治疗，并指出“久不孕，必有瘀；久不孕，必治瘀。瘀去血畅，孕育可望”。这实属他诊疗不孕的经验之谈。丁氏提出“不孕治瘀”的依据主要有两点：

“瘀”为不孕必然的病理产物。不孕患者多有病史长、患病久、久治不愈、郁郁寡欢、闷闷不乐、意志消沉、默默少语、胸胁苦满、纳呆食少、善叹息等特点。瘀血的产生与气有关，气行则血行，气郁则血滞，气阻则血瘀。中医学还认为，久痰致瘀，久热致瘀，久寒致瘀，久虚致瘀。换言之，不管任何原因所致不孕均可导致瘀血的产生，影响脏腑血气的运行，加重胞脉的瘀阻，不能摄精成孕。所以说“瘀”为不孕的必然病理产物，也是不孕的重要病理基础。故丁氏提出“久不孕，必有瘀”。

“瘀”为不孕临床表现的重要特征。不孕者情绪多见：郁、怒、悲、忧、思；月经多有：少、痛、闭、黯、块；症状多现：痞、满、闷、胀、痛。以上临床特征可用“瘀、滞、堵、寒、结”五字而概括。《内经》曰，“结者散之”，“留者攻之”，“血实者决之”。故丁氏主张“久不孕，必治瘀”。丁氏“不孕治瘀”常用的有四法。

行气活血法

本法适用于气机郁滞，气血瘀阻胞脉之不孕。此类不孕患者多为素体肝郁或郁怒伤肝者。因气血瘀滞胞脉，冲任不能相资，两精不得结合致不孕。症见久不孕，经行涩滞量少，色黯有块，下腹胀痛或绞痛拒按，乳房胀痛，精神抑郁或烦躁易怒，舌黯红或有瘀点，脉弦细。治宜解郁行气，活血化瘀。如气滞偏重，选柴胡疏肝散、逍遥散、开郁种玉汤等方加丹参、郁金、元胡等；如血瘀偏重，选少腹逐瘀汤加丹参、桃仁、红花，化热去干姜、肉桂加山栀、丹皮、黄芩，乳胀痛触之有块加青皮、路路通、王不留行。

述婚后3年余，配偶正常，未避孕而不孕。月经准月，量不多，5天净，色黯有块，经行小腹疼痛拒按，经畅块下痛减，口干口苦。在西医院查“催乳素偏高”，既往服过中药。就诊时神情抑郁，面部黄褐斑明显，舌黯红有瘀点，苔薄黄，脉细弦。

辨属肝郁血瘀之不孕，拟行气解郁、活血化瘀法治疗，因瘀滞较重，用“少腹逐瘀汤”加减。

处方：

上方每2日1剂，略出入坚持服用半年，经来腹痛不明显，黄褐斑变淡，舌无瘀点。改服“开郁种玉汤”加丹参、月季花、鸡血藤、山萸肉、菟丝子。又3个月，于1992年9月10日来诊，已停经45天，某医院确诊为“早孕”。

化痰活血法

适用于痰湿内盛，痰瘀阻胞的不孕。此类不孕患者多为禀受甚厚或脾虚痰湿壅滞者。因痰湿壅滞，气机不畅，瘀血内生，痰湿阻胞不能摄精成孕。症见形体肥胖，久不孕，经色淡暗而质稠，量少后期或闭而不行，胸闷泛恶，带下绵绵，舌胖暗有齿印苔腻，脉滑。治宜燥湿化痰，行气祛瘀。可选“启宫丸”、“苍附导痰丸”加益母草、月季花、丹参、刘寄奴、鸡血藤、香橼。如气虚重加党参、白术，阳气不足加巴戟、淫羊藿、仙茅。

述婚后6年未避孕而不孕，配偶生殖机能正常。自幼形体偏胖，15岁初潮，月经不规律，常有停闭3〜6个月不来经，即来亦量少色黯夹小血块，3天干净，带下量多，小腹胀痛。曾在某医院诊为“多囊卵巢综合征”，并作“双侧卵巢楔形切除术”。术后月经仍不规则。就诊时见其肥白，神情忧郁，胸闷乳胀，口内咸腻，舌胖黯苔腻，脉细滑。

辨属痰湿血瘀阻胞之不孕，拟燥湿化痰、活血调经法治疗。选“苍附导痰汤”出入。

处方：

上方略出入服用半年，月经2〜3个月1次，色渐转红。宗上法去红花加仙茅、淫羊藿、菟丝子，共服15个月受孕。

温经活血法

此法适用于胞宫寒冷，寒瘀阻胞之不孕。此类不孕患者多为肾阳虚亏，阴寒内盛，寒客胞中，寒瘀互结，阻于胞脉而不孕者。若为虚寒症见婚久不孕，初潮较迟，月经延后或稀发，经色淡黯质清稀，夹小血块，伴有性欲淡漠，面色晦黯，腰膝酸软，小便清长，大便不实，舌淡黯而苔润，脉沉细。治宜温肾散寒，活血祛瘀。可选“毓麟珠”、“右归丸”加鸡血藤、丹参、泽兰、乌药、怀牛膝；阳虚重加巴戟、仙茅、淫羊藿。若为实寒症见经量偏少，色黯有块，少腹冷痛或阴冷，舌紫黯苔白，脉沉紧。治宜温经散寒，活血祛瘀。可选“艾附暖宫丸”、“温经汤”，加生蒲黄、泽兰、五灵脂、红花、延胡。

述婚后2年不孕，曾在某医院诊为“黄体功能不全”，给“黄体酮”治疗无效。月经提前，量中等，色淡黯质稀，有小血块，经来时延后8〜10天净，带下量多，经前乳胀，小腹冷隐作痛，腰酸膝软，基础体温双相反应不典型。舌淡黯苔白，脉细无力。

辨属肾阳虚亏，肝郁血瘀之不孕，拟温补肾阳、化瘀行气法治疗。方选“毓麟珠”加减。

处方：

育阴活血法

本法适用于肝肾阴虚，精血不足之不孕。此类不孕患者多为素体阴亏或久病大病伤及肝肾者。因阴血不足，热从内生，血热互结成瘀，瘀热阻滞胞脉而致不孕。症见久不孕，经少色红或有小血块，带下不多，经前乳胀，心烦失眠，午后潮热，口干咽燥，舌红或黯红少苔，脉细数。治宜养阴清热，活血化瘀。方选“养精种玉汤”、“左归丸”加丹参、鸡血藤、刘寄奴、怀牛膝、郁金、延胡。

述2年前人流术后不孕。曾在某医院诊为“慢性盆腔炎”。作输卵管通液报告：输卵管通畅欠佳。用过“胎盘组织液”，服过“金鸡片”。月经基本准月来潮，量不多色黯红，经期小腹胀痛，平素五心烦热，夜睡梦多。舌黯红少苔，脉细。

辨属肝肾阴虚，瘀热阻胞之不孕，用养阴清热、活血化瘀、调补冲任法治疗。方选“养精种玉汤”加味。

处方：

上方坚持服用78天，某医院通液报告：输卵管通畅。1992年8月30日来诊，已停经40天，医院查尿妊娠试验阳性，诊为“早孕”。

从以上治不孕四法及案例可看出，“不孕治瘀”并未排斥“补肾育胞”这一根本，“四法”是在重视肾精充、肾气旺的基础上提出的。如“温肾助阳、活血化瘀法”，“滋肾养肝、活血化瘀法”，“温化痰湿、活血化瘀法”，无不重视“温肾益肾”或“滋肾养肾”这一根本。

在前已论述，“瘀”为不孕的必然病理产物，必致经隧不通，胞脉瘀滞而不能摄精成孕。“血脉流通，病不得生”。只有在温肾助阳、滋养肝肾、温化痰湿或温经散寒的同时活血化瘀，使瘀去血畅，才能肾精更充，肾气更旺，任冲通利，孕育可旺。可以这样讲，“不孕治瘀”既重视了“补肾育胞”这一根本，又不忽略通利胞脉的治疗，它们之间既为主从，又为因果。

从以上归纳出丁氏“不孕治瘀”常用的活血化瘀药有鸡血藤、益母草、丹参、当归、川芎、郁金、延胡、赤芍、怀牛膝、红花、月季花等，其中又以鸡血藤、益母草、丹参、牛膝、当归、川芎倍受青睐。