名医简介
乔仰先（1914年〜），上海华东医院主任医师。血虚血瘀乃不孕的重要病理环节
临证体验女子以血为本，以血为用，血虚、血瘀乃是女子不孕的两大重要病理环节。血瘀者，多由于气机不畅或寒凝血滞，瘀阻胞宫，两精不能结合而不孕。血虚者，多由于先天禀赋不足，后天化源亏虚或各种急慢性失血疾病，导致血海不盈，冲任不充，胞宫或胎元失养，而发生不孕或流产（人工流产常可继发不孕）。正如元·朱丹溪所云，“人之育胎，阳精施之，阴血摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇女无子，率由血少不足以摄精也”。而且，血虚血瘀往往在临床上相互夹杂，虚实并存，故治疗上，权衡血虚血瘀的主次采用“通”、“补”二法则成为取效的关键。
疏肝活血求通调理脾肾需补
临床上不孕妇女往往有一个显著的表现，就是情志不畅，肝郁气滞。由于家庭的影响和社会的压力，这类妇女多情绪低落，悲观失望，或烦躁易怒。时间愈长，抑郁愈深。故在治疗上，除了给予心理指导外，辅以药物治疗也十分重要。情志不畅，气机郁滞，多责之于肝。肝主藏血，主疏泄，肝失条达，则肝郁气滞。“气为血帅”，气滞每兼血瘀。故肝郁与血瘀也颇多关联。临床上常见于输卵管阻塞不通、输卵管炎所致的不孕症。治疗这类不孕症时，余每用自拟疏肝活血的基本方：
有炎症者，常加用银花10〜15g，败酱草15〜30g；肝火旺者加用炒山栀、黄芩各6g；大便偏干者，用枳实6g，加重桃仁、当归用量。方中四逆散乃疏肝解郁、疏通气血之祖方。凡不孕而情志不畅显著者，恒投此方。余用柴胡方调畅情志，利于治病和受孕，可谓有百利而无一害耳。柴胡一味，5克足矣，益以白芍柔肝，何伤肝阴之有！肾为精血之本，脾为精血之源，肝为精血之用。治疗血虚所致不孕，尤需重视肝脾肾三脏。习用自拟调补肝肾方，并以此作为补法之基础方。常用药物是：
胃纳佳者，加用阿胶9g；不佳者加用鸡内金6g，砂、蔻仁各2g。喜用鹿角片治疗血虚患者，认为此系血肉有情之品，可填精生血，但鹿角又可助阳动血，故配用炙龟板滋阴潜阳以制之。
通补交替，推陈出新
善补者，必补中兼通，使得流而不滞。善通者，必通中寓补，不致过伤正元。不孕而血虚极为显著时，补中兼通自不待言，而血瘀为主或血瘀血虚夹杂，难明主次时，则应根据经前、经后的不同特点，交替使用通、补二方，而且通方中不用补药，补方中不用通药，务使药精效专，直达病所。初看有悖前述补通之论，其实不然。妇女的月经周期，应视作一个动静结合的整个过程。从月经第一天至十四天，作为动态的时期。这个阶段月经始行，血室空虚，余每大胆运用通药，而不为“虚虚实实”之训所拘泥。余体会此时之运用通法，可促进胞宫收缩，使胞宫内膜正常增殖与脱落，清除瘀血，改善宫内环境，为孕卵着床提供条件。从月经的第十五天至下次行经前，是相对静止的时期。这个阶段在清除瘀血的基础上，运用补益之方药，既可充分吸收，补养气血，又为下次月经的来潮奠定物质基础。本阶段的补益药物可有助于精卵的补养与生长。这种划分并非绝对，有排卵的不孕妇女可根据排卵期划分，无排卵者大致按上法划分（以月经中期为分界点）。
从整个的妇女月经周期来看，灵活调度通补二法，可使气血得生，郁瘀得除，则受妊有望矣。
例1朱某，女，38岁。1986年1月初诊。
贫血十余年。面色㿠白，爪甲不华，心悸怔忡，头晕耳鸣，胸闷善太息，口干欲饮，时作牙衄，腰肢酸楚，两手麻木，下肢浮肿，睡眠多梦，食欲一般。血常规检査：红细胞2.45×1012/L，血色素70g/L，白细胞4.2×109/L，血小板71×109/LU976年10月结婚至今未孕。行经量多，一般周期提前7天左右，经至则口干咽燥明显。舌苔薄质淡而体胖，脉细。妇科输卵管通畅试验报告：两侧输卵管基本不通。其丈夫精液检查正常。西医诊断：缺铁性贫血，再障？输卵管阻塞性不孕症。中医辨证：气血亏虚，脾肾不足，肝郁血瘀，络道不畅。先拟调补肝肾，益养气血。
随症加减用药：补骨脂、菟丝子、鹿角片、炙龟板、阿胶（烊冲）经过2年多的治疗，血象渐佳，于1988年5月7日复查血常规：红细胞3.30×1012/L，血色素100g/L，白细胞4.5×109/L，血小板104×109/L。症状显著好转，面华红润，头晕亦轻，舌苔薄，脉弦细。此时患者要求治疗12年之不孕。乃疏如下方药，以疏肝活血通络，兼调补气血。
经本方近3个月的增损治疗，于1988年8月2日门诊查尿妊娠试验阳性，晨起作呕，即予安胎之品，至1989年3月16日剖腹产得一女孩。
例2蒋某，女，53岁。1987年12月28日初诊。
贫血6年余。自1981年开始贫血，西医诊断：缺铁性贫血，再障？面色萎黄灰暗，神疲乏力，少气懒言。舌淡薄黄腻苔，脉细。血常规检査：红细胞2.09×1012/L，血色素47g/L，白细胞2.4×109/L，血小板44×109/L。另査网织红细胞0.5％/L。患者于1983年2月结婚，婚后2年不孕。经中西医治疗，血象渐升，并于1985年6月4日停经。但当妊娠7个月时胎死腹中，于1985年12月引产。后至今未孕。行经正常，妇科检査无特殊病变。证属脾肾不足，气血亏虚，胞宫失养，胎元不固。治宜健脾益肾，调理冲任。
宗上方加减治疗，血象转佳，精神渐振，并于1988年8月怀孕。因于前车之鉴，故仍续服补益气血之方药，酌加安胎之品。患者于1989年5月27日得一女婴。
例3陈某，女，29岁。1988年5月28日初诊。
不孕近3年。患者1985年11月结婚，至今未孕，叠经中西医治疗而未能如愿。主要症状：经前口干咽燥，多烦易怒，乳胀腰酸，行经腹痛不止，量多夹有紫块，经停则症渐减或消失。神疲乏力，有时下肢浮肿。舌苔薄脉弦数。子宫造影报告：输卵管左侧完全阻塞，右侧通而不畅。
西医诊断：输卵管阻塞性不孕症。中医辨证：肝郁气滞，血瘀阻络。治宜通补交替，活血养血。
月经第一天至月经中期：疏肝化瘀，活血通络。
月经中期至行经前：健脾益肾，补养气血。
经过5个月的调治，诸症大为改善，于1989年6月子宫造影报告：输卵管全部无阻塞。此后仍守前法化裁续服。未久尿妊娠试验阳性。日前怀孕3个月余，随访一切正常。
例1为贫血兼输卵管不通所致不孕，例2为贫血不孕，例3为单纯性输卵管阻塞不孕。例1不孕近12年，但初诊时贫血极为严重，此际急当治疗贫血症。如果先治不孕，乃本末倒置，即令能孕，或许如例2第一次怀孕相仿，因气血不足致胎元失固。治疗输卵管阻塞时，应宗“通中寓补”之旨，兼顾贫血，不可一味攻通。例2为贫血所致不孕极为明显。婚后因贫血不孕2年，经中西医治疗贫血好转而受孕，然气血亏损太过，不足以固摄充养胎元，致胎死腹中，后再以调补脾肾，俾气血充盛，冲任得养，又复受孕。可见女子“以血为本，以血为用”之要义。例3左输卵管完全不通，肝郁血瘀之症极为明显。活用通补，分期用药，在这例血瘀为主的疾患中，亦使用了补法，且补之得当，取效卓然。
（赵卫 整理）
