不孕分虚实，补消按周期

女性不孕症不外虚、实两类，其虚者主责于肾虚，其实者总归于血瘀气滞。

虚证不孕，三补肾阴，一补肾阳，兼以活血化瘀在虚证之中有血虚、肾虚。其血虚者，多有腰腿软、头晕耳鸣之症，乃血虚伤津所致，所累在肾，故一切虚证主责于肾虚。肾阳虚、肾气虚者，阳虚气弱，不能摄精成孕；肾阴虚者，精亏血少，不能凝精成孕。论其症，肾虚者，髓海不足，则头晕耳鸣，腰酸腿软（胫膝酸软），是为恒有之症。其肾阳虚者，多兼畏寒肢冷，小便频数，夜则溲多，腰痛如折，小腹冷痛，白带绵绵，月经后期量少，甚则经闭，舌质淡，苔白滑，脉沉细而迟；其肾气虚者，多兼见乏力欲卧，小便清白，月经或前或后，或闭或漏，舌淡苔薄，脉沉细或沉弱；其肾阴虚者，多兼见颧赤唇红，手足心热，甚则潮热盗汗，月经先期，量多少不一，甚则崩漏，舌红而干，脉细数。由此可见，肾虚者多有月经不调之症，经不调则不孕。

肾虚证，多有月经不调，从中西医对月经理论的对应关系，可以为我们对虚证不孕症的论治找到理论根据，并使我们得到充分启发。

从西医角度说，肾虚型不孕，妇科检査多无器质性改变，主要由于丘脑——垂体——卵巢性腺轴功能失常，使卵巢不能正常排卵，便不能怀孕，当然月经也不能正常。

中医学认为，肾藏精，主生殖，在月经产生机理中是起主导作用的。即肾气盛——天癸至——任通冲盛——血溢胞宫，月事以时下，阴阳合故有子。

肾藏志、藏精、主骨生髓，以及髓聚为脑的理论，都说明肾与中枢神经系统的调节活动有密切的对应关系，在月经产生机理中肾具有丘脑一级的调节功能。

肾中产生的天癸，是促进人体生长、发育和生殖的物质。“天癸至”则“月事以时下”，“天癸竭，地道不通”，说明天癸是促成月经产生的重要物质，在月经产生的生理活动中是始终对冲任、胞宫起作用的。从功能的吻合上看，天癸在月经产生过程中，有相当于垂体前叶产生的促性腺激素的作用（同时垂体前叶还分泌生长素、泌乳素促进入体生长发育），因此可以认为天癸有垂体一级的调节功能。

“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，是冲任二脉在天癸作用下，精血充盛，互相滋助，使血海得满，满而自溢，血溢胞宫，月经按时来潮，可见冲任是直接作用于胞宫的环节。从西医理论来看，卵巢分泌性激素，直接作用于子宫内膜发生周期性变化，并使子宫内膜剥脱出血，月经来潮。因此，冲任对胞宫，卵巢对子宫，在月经产生机理中，二者是有明确对应关系的，可以认为冲任有相当于卵巢的功能。

可见，在月经理论中，中医的肾气——天癸——冲任——胞宫的过程，与西医的丘脑——垂体——卵巢——子宫的环路相对应，这为中西医结合治疗月经病、不孕症，提供了理论根据。我们可以根据中西医月经理论的对应关系，模拟月经周期的变化，采用“三补肾阴，一补肾阳，兼以活血通经”的方法，进行中药周期治疗，调治崩漏（功血）或闭经，每收到较好疗效，同时经调则孕，也治愈了不孕症。

笔者认为，无排卵型功血的短期闭经或经行后期，或卵巢功能低下的闭经，主要是由于虚和寒造成的。虚即精亏血少，月经化源不足；寒即阳虚内寒，寒凝血滞。因此虚和寒的结果是血海不能按时满盈，致令月经不能按期来潮。而这精血之虚和阳虚之寒主要关乎肾，因此调整周期补益肾气是必要的。补益肾气，应以填精补血为主，又必合温肾助阳之品，使阳生阴长，水充火足，精血俱旺，则经候如期，不孕可愈。因此从临床实践看，采用“三补肾阴，一补肾阳，兼以活血通经”之法亦是有意义的。

“三补肾阴，一补肾阳”是从调节周期中应用补肾阴药和补肾阳药的总量概算的，“兼以活血通经”是指在经间期、经前期应用活血通经药，以因势利导，促使月经按期来潮。如果月经能按时来潮，则说明可能有正常排卵，加上生活指导可以使不孕症治愈。当然这些需要必要的辅助检查证实。

具体说来，经净之后，即经后期（周期第7〜12天），血海空虚，此时治疗宜补肾阴，以填精补血为主。基本方药如下：

水煎服，每日1剂。

经间期（周期第13〜20天），宜并补肾阴肾阳，助阳化阴，可稍佐活血之品，可望有促排卵的作用。基本方药如下：

水煎服，每日1剂。若虚寒甚者，亦可酌加附子、仙灵脾。

经前期（周期第21〜28天），补肾阴同时稍补肾阳，使血得温则行，并重用活血通经之品，以因势利导促使月经来潮。基本方药：

水煎服，每日1剂，可服至月经期第2天。

上列方剂是以调肝汤（《傅青主女科》）加减而成。功能性月经病（功血、闭经）多是以肾虚证为主的，但有的也兼脾虚证。所以在上列方剂中也常酌加人参、党参或黄芪，使其既有健脾之意，又有补肾之功。即如张景岳所说，“盖人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分，欲补命门之阳，非加人参不能捷效”。因此对肾气虚、肾阳虚型病人，笔者也常以固阴煎（《景岳全书》人参、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、五味子、炙甘草、远志）按“三补肾阴，一补肾阳，兼以活血通经”的方法加减治疗。

以上只是基本方向，应随人之阴阳盛衰而加减。如有的药品价格昂贵，亦可以相应的药品替代。同时为了使中药周期治疗能够实施，对个别重病患者，也可配合孕激素或雌激素合用的人工周期疗法。还必须说明，对肾虚型不孕做妇科检查以除外器质性病变是十分重要的。

由于不孕症疗程长，中汤药周期治疗比较麻烦，药价昂贵，所以根据“三补肾阴，一补肾阳，兼以活血通经”的原则，笔者常采用中成药周期疗法。例如肾气虚者，经后期服归脾丸、六味地黄丸各1丸，日2次；经间期服金匮肾气丸1丸合益母丸半丸，日2次；经前期服金匮肾气丸半丸合益母丸1丸，服至月经期第2天。肾阳虚者，经后期、经间期皆服金匮肾气丸1丸，日2次，经间期每次加用益母丸半丸，经前期每次加用益母丸1丸，服至月经期第2天。肾阴虚者，将肾阳虚治疗中的金匮肾气丸易成六味地黄丸，余同前法。

有时在使用中成药周期疗法时，只在经间期改用相应的汤剂，可以收到良好疗效。

笔者用上述周期疗法，治愈肾虚不孕症数例，兹举例证明之。

例1房某，女，26岁，农民。1978年4月30日初诊。

该患者已婚6年不孕。月经2〜3月一行，行则不止，全身乏力，腰酸腿软，头晕耳鸣，形寒肢冷。检查：脉沉细无力，盆腔正常，经期6小时内子宫内膜活检（781697号）报告为“子宫内膜增殖症”。爱人精液常规检査正常。诊断：中医：肾虚型崩漏，肾虚型不孕；西医：无排卵型功血，原发性不孕。用前述中汤药周期疗法治疗，经2个周期治疗后怀孕并正常分娩。

例2单某，女，38岁，农民。1988年2月28日初诊。

该患者继发不孕13年，闭经7年。既往月经正常，3孕3产，1子于产后死亡，1女11岁被枪误伤致死，1子4岁患脑膜炎死亡。因儿女暴亡后即精神失常，闭经，不孕，转治各地无效。现症：头晕健忘，腿软乏力，尿频失禁，畏寒肢冷。检查：舌淡红，苔微腻，脉弦细，虽年仅38岁却貌若50岁老妪。妇査外阴萎缩，阴道皱襞变平，宫体小如指头。孕酮撤血试验（－），因条件所限未做其他试验检查。诊断：肾阳虚型闭经，肾阳虚型不孕。处置：按前述中成药周期疗法的经间期、经前期方案进行，嘱以金匮肾气丸、益母丸各1丸，日2次，可久服。嘱配合西药雌、孕激素人工周期治疗（因病人健忘，西药未执行）。患者服丸药7周后（1989年2月28日）来诊，自诉服药后月经来潮3次，只觉经期小腹坠痛，余无所苦。嘱服金匮、益母如前法。又5周后来诊，病人自觉恶心，有时呕吐。疑是有孕，按寿胎丸合固阴煎加减6剂，又周后妊娠试验（＋）。至此闭经、不孕已告治愈。

实证不孕，疏肝活血，方用逐瘀助孕汤在实证不孕症中，肝郁型、血瘀型表现出来的综合症状，不外血瘀气滞。即经前乳房胀痛，心烦易怒，小腹胀痛拒按，甚则平日少腹疼痛，经前加重，带下量多色黄有气味，月经常提前，量多，夹有血块，或过期不止，崩漏，亦有月经错后者。舌边尖有瘀斑紫点，脉弦细、弦滑或弦数。妇科检査对本病有重要意义，多可发现器质性改变或炎症改变，如附件炎、盆腔炎，甚至炎性包块，严重者输卵管不通。

笔者根据中医学理论及多年临床实践体会，本证血瘀气滞，夹热者多，兼寒者少。自拟逐瘀助孕汤治疗血瘀气滞型不孕症。方药组成：

水煎服，每日1剂。若血瘀不甚则去赤芍、牛膝，酌加白芍、川断；若兼寒者去银花、连翘，酌加肉桂、小茴香。

使用本方治疗的最佳时间是月经间期至月经前期，一般在经前10〜14天开始服用，每日1剂，服至月经第2天。此时血海中血多气盛，用药易达病所，且可借其月经来潮之机，达到因势利导的祛瘀目的。对个别病人，根据中医学月经理论的认识，也可在经净后服用六味地黄丸1丸，日2次，服用1周，以补血海之虚，扶正以利祛邪。笔者以此法治疗血瘀气滞不孕症，每收卓效。

例3袁某，女，27岁，干部。1989年8月23日初诊。

患继发性不孕2年多。既往月经正常，24岁结婚，1987年7月10日孕5个月自然流产，后即再未受孕。经前4〜5天开始小腹胀痛，经前1周开始乳房胀痛，心烦易怒，舌红有紫点，苔薄微腻，脉弦滑。妇科检查：双侧附件明显增厚压痛，输卵管通水试验通而不畅。诊断：中医气滞血瘀型痛经、血瘀型不孕；西医：慢性附件炎、继发性不孕。处置：以前述逐瘀助孕汤，每经前10天开始服用，每日1剂，服至月经来潮第2天。经净后服六味地黄丸，日2次，每次1丸。如是治疗2个月。末次月经1989年10月29日，后未再潮，停经58天时妊娠试验（＋）。1990年2月16日B超诊断：活胎，胎儿大小符合妊娠月份。

至于痰湿型不孕，尚难独立存在，前述之虚证、实证中均可兼有之。实证之中，由于血瘀气滞，气机不畅，可致水湿停积而为痰湿；虚证之中，由于阳气虚弱，不能化气行水，亦致水湿内停而为痰湿。其治疗之法，但于虚实诸证中兼有痰湿者加用祛湿化痰之品即可。常用药物如半夏、陈皮、茯苓、苍术之类。还有盆腔肿瘤亦可致不孕，已非药物所能治疗。