调经化瘀暖胞治不孕

求子之道，重在调经，补肾、健脾、调肝并举妇女以血为本，以气为用。月经的产生，是脏腑经络气血作用于胞宫正常的生理现象。脏腑无病，气血充盛，经脉畅通，月事以时下，男女两精相合，则能构成胎孕。反之，月经就会发生病变，胎孕之疾患亦会随之而生，故调经是治疗胎孕疾病的关键。冲为血海，任主胞胎，所以调理冲任又是首务。而冲脉上隶阳明，下属少阴，肝亦为血海，与任脉交会于曲骨，调冲任实际是补肾、健脾、调肝并举。

补肾，当辨明肾阴、肾阳、肾精、肾气之关系，遵循“阴中求阳，阳中求阴”的方药配伍原则，切忌一味阴柔滋腻，或纯用辛热温燥之品以求速效。老师常选用仙灵脾、菟丝子、肉桂、吴茱萸、小茴香、川断等以调冲任，和血脉，扶元阳；配以当归、枸杞子、熟地、麦冬、女贞子、旱莲草等滋阴养血之品，达到补益下元、燮理阴阳之目的。

健脾，老师则着意培补中土，兼调气血，俾土旺以载胎。在诸多健脾益气药中，尤其重用白术。白术味苦甘，性温，归脾胃经，为补气健脾之要药。土炒后同气相求，更增加入脾补土之功。重用白术，意在健脾益胃，安定中州，以助气血化生之源；燥湿利水，以除带下肿满之因。体胖痰湿重者，加陈皮、半夏以燥湿化痰。溲少腹胀，足跗浮肿者，加生黄芪、防己、车前子、泽泻以益气利水；若正值月经前期，则加泽兰、茜草以利血分之水湿，则效果更加显著。

调肝，则不可过用升散疏肝之品，以免重伤阴血，于病无益。老师常以逍遥散加减养血调肝并治，每多建功。

例1某女，32岁。经行不畅，先后无定期已多年。眩晕烦躁，夜寐不酣，少腹凉，带下，腰酸，胸胁胀满，下连左少腹，上涉胸乳；脉弦，关部为甚而左寸小，右尺沉；舌质淡苔薄白。证属血虚肝郁，累及冲任。治当养血调肝为主，兼以健脾温肾。

处方：

7剂。

二诊：眩晕减，夜寐安，胁脘渐舒，情绪转佳，带下亦减。脉转柔和，舌苔根剥。此为肝郁渐舒，而阴血仍亏。子病及母，肝肾同病，再以原法加强滋肾为治。前方去红花、炙远志、陈皮、杜仲，加熟地、枸杞子、怀牛膝、党参、制香附、生姜，10剂。

三诊：月经按时而至，经前、经期无所苦，少腹渐暖，苔根剥苔缩小。再以原法加减调治半年余，获胎受孕。

本证血虚是本，肝郁是标。遣药组方应根据肝体阴而用阳，女子以肝为先天的特点，重在养血，辅以调肝。方中重用当归、芍药、生地、枣仁养血柔肝，少佐柴胡，顺其条达之性而不犯虚虚之戒。初诊即见效，继以原法加补肾之品，所苦若失，终以补肝肾、健脾胃之剂善其后，以收全功。

化瘀消癥，调达气血，择时用药造成不孕的原因很多，常见的如慢性附件炎，卵巢囊肿，输卵管梗阻，子宫内膜异位症，子宫肌瘤等等。其临床表现与体征，与中医的“瘀血证”相似，属瘀血阻滞胞脉所致。治以活血化瘀可获一定疗效。但临床用此法治疗久瘀干血之证，亦有不效。老师认为：久瘀干血之证，瘀自内生，多一分瘀则增一分虚。若再一味久服、过用活血逐瘀之品，势必徒伤气血，加重病情。临床遇此本虚标实之证，遣药组方宜缓宜曲。缓者，不可猛攻逐瘀，应根据邪正之虚实，治以扶正祛邪，求全兼顾。曲者，因时制宜，即按经前、经期、经后三个阶段分期论治。经前攻多补少，意在利用经期因势利导排除瘀血而不伤好血；经期若无明显气虚不摄、出血过多现象，一般不宜多用补药，以免壅遏而行，而应促其经行瘀祛；经后则重在补益，调和气血，从本图治。

例2某女，26岁，婚后3年未孕。婚前即因月经不调而屡服活血化瘀调经之剂，以致月经衍期，量少色黑，点滴即无。观其口唇紫暗，毛发焦脆，周身皮肤干燥粗糙。舌青两侧有瘀斑，尖部多瘀点；脉弦细而涩。此属久瘀欲成干血之证。先予和血化瘀为治。

处方：

10剂。二诊：舌质渐转红润。虑其经期将至，欲借其行经之机祛除瘀血，加强逐瘀之力。前方加水蛭、蟅虫、生大黄、桂枝，7剂。

三诊：经行，量较前明显增加，色紫暗多血块。为防动血太甚，前方去水蛭、蟅虫、大黄、桂枝、卷柏，易以五灵脂、生蒲黄、制乳香、制没药、生地等，7剂。

四诊：经行5日方净，下紫黑血块甚多。经后乃着重调补气血。3个月后月经基本正常，舌质渐转红润，瘀点、瘀斑亦减少，肌肤、毛发渐现润泽。5个月后形丰体健，经停获孕。

此女正值四七之期，而月经衍期，量少几无，且毛发焦枯，肌肤甲错，舌青有瘀斑，脉细涩。其阴血亏虚，胞脉瘀阻之征已著。值此血虚当补、瘀血当祛之际，施以缓中补虚、祛瘀生新之剂，待其经脉通畅，瘀祛新生，再转以治虚为主，则冲任自当受益。况患者正值威壮之年，一旦瘀祛新生，气血极易恢复，故不久即受孕。

化痰祛湿，温暖胞宫，心脾肾同治体胖痰盛之人，因湿痰壅滞气机，脂膜阻塞胞宫以致不孕，单用燥湿化痰法调治，往往罔效。细审详辨，其人多伴见形寒肢冷、腰膝酸软、带下清稀、淋漓不尽、性欲淡漠等肾阳不足、冲任虚寒的表现。虽说脾为生湿、生痰之源，但肾阳虚不能温煦脾阳，“釜底无薪”则中阳亦虚，其消化、吸收、运化水湿功能失职，即使药后痰湿暂祛，旋即又会复生，终非万全之策。只有鼓励先天之少火，而后天之土自生，俾脾旺痰湿自绝，培植下焦真阳，而冲任之寒自散，冲盛任通，自能摄精成孕。由于胞脉上通于心，而下系于肾，居于心肾之间，胞宫之寒，源于心肾阳虚，必须调补君相二火，治当心脾肾并调。

例3某女，33岁，结婚8年未孕。婚前即月经不调，经常衍期不至，量少而色暗。其人形体丰腴，面颊部色素沉着明显，腰酸溲少，足跗浮肿，按之没指，白带淋漓，质清稀而粘如涕，近日晨起颜面部亦觉肿胀；舌胖淡，苔白根腻；脉细弦，两尺无力。此属脾肾不足，冲任虚寒，痰瘀互阻，胞脉不利之证。治以温肾健脾，化痰消瘀，兼以利水通络。

处方：

10剂。

二诊：药后小便通畅，肿胀明显减轻。因经期将至，加强活血化瘀之力。前方加茜草、茺蔚子、泽兰、赤芍、白芍，7剂。

三诊：月经已行，量较多有血块。为防动血过甚，前方去蟅虫、茜草、茺蔚子，加生地、炒白术、川断，7剂。

四诊：经行5日已净，虽下紫黑血块较多，但周身轻松，无不适。经后加强补肾固精、补益气血以培本固元。

处方：

如此调治半年后，月经基本正常。患者体重减轻，面部黄褐斑明显消退，舌质渐转红润，舌边、尖部瘀斑亦减少。继续调治5个月，终于获孕。

本证属冲任虚寒，痰瘀互阻，胞脉不利。至于交感之际，阴中绝无温热之气，是胞宫虚寒之极所致。正如《傅青主女科》所言：“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。”今胞宫虚寒至此，何能受孕？即使受孕，也极易胎萎不长，坠胎小产。老师用黄芪、白术、茯苓等益气健脾，以杜生痰、聚湿之源；肉桂温振下元命火，以补火生土；熟地、当归、枸杞子、白芍滋肾阴；仙灵脾、菟丝子等补肾阳，俾“阴中求阳”以燮理水火。更利用经期因势利导，逐除瘀血而不伤好血。如此动静结合，标本兼顾，使脾肾得补，冲任得调，瘀血祛而新血生，气顺血和，故不久即受孕怀胎。

（刘淑清、王煦 整理）