崩漏案绎

叶氏治疗崩漏，推崇“暴崩暴漏宜温宜补，久漏久崩宜清宜通”，“暴崩当温涩，久漏宜宣通”，这是他的基本大纲。宣通以胶艾汤加山楂、泽兰或苏梗桃仁方等；温涩以乌贼骨丸或温摄奇经法。

叶氏在案中，对奇经理论的论述甚多，而且比较系统。他在《临证指南医案》中说：思经水必诸路之血，贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维娇脉为之拥护，督脉以总督其统摄。今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症固是虚，日饵补阳不应，未达奇经之理耳。他指出“芪、术皆守，不能入奇经”，应以“鹿性阳入督脉；龟体阴走任脉；阿胶得济水沉伏，味咸色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥；牡蛎去湿消肿，咸固下……锁阳固下焦之阳气，乃治八脉之大意”。又说：“夫奇经，肝肾主司为多，而冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣，医但以涩剂图旦夕苟安，未及按经论病，宜毫无一致。”从叶氏的论述中，可以看出任督两脉为肝肾所主，冲脉为阳明所主，因而奇经为脏腑所主，脏腑中尤以肝肾、阳明为要。肝肾、阳明久虚则累及奇经，此时如仍用芪、术、桂、附、地、味之类，皆非奇经治法，宜用甘辛润补，如鹿角、龟板、阿胶、枸杞、菟丝、补骨脂、沙苑、人参、莲肉、紫石英、乌贼骨、牡蛎之品，才能中病。《叶氏女科证治》对崩漏提出塞流、清源、端本三步的具体方药，很为实用。

一、肝脾不和

1.肝脾郁损：症见血崩，治宜疏肝健脾，用人参逍遥散去柴、术、草，加桑螵蛸、杜仲（人参、当归、白芍、茯苓、薄荷、桑螵蛸、杜仲、生姜）。

2.肝风胃虚：症见经漏不止、久风泄泻，治宜和胃熄风固涩，用人参乌梅方（人参、茯苓、木瓜、乌梅、赤石脂、禹余粮）。

3.肝不藏血：症见小产后，血下暴崩、汗淋昏冒、寐则梦与人争斗，治宜补血敛摄，用人参龙齿方（人参、龙齿、归身、枸杞、炙草、茯神、枣仁、五味）。

二、中焦虚弱

1.脾气不摄：症见积劳已伤，崩漏、形神顿减，治宜血脱益气法，用补中益气汤（黄芪、人参、白术、柴胡、升麻、归身、陈皮、炙草）。症见经漏如崩，继以白带绵绵、大便久溏或便干不爽、夜热多汗、四肢皆冷、气短乏力、饮食日减，治宜补益中气，用人参黄芪方（人参、黄芪、苦参、茯神、牡蛎、小麦）。

2.中阳不足：症见暴崩欲脱、大便溏泻，或暴冷阳微后崩，治宜血脱益气法，用理中汤（人参、白术、干姜、甘草），或附子理中汤（人参、白术、附子、干姜、甘草）。

三、脾肾两虚

症见崩漏、带下、周身牵掣、右肢渐不能举，治宜脾肾双补，用黄芪沙苑方（人参、黄芪、炙草、沙苑、枸杞、归身），或用乌贼骨丸加味（乌贼骨、茜草、鲍鱼、菟丝子、石莲肉）后接服乌贼骨丸。

四、奇脉阴虚

1.阴虚阳亢：症见经漏不断、夜寐甚少、汗泄、外冷内热、唇燥裂、消渴心悸，治宜咸苦，佐以微辛，使入阴和阳，用阿胶黄连方（阿胶、牡赃、川楝子、小川连、川芎、当归），或用胶艾汤加减（生地炭、阿胶、白芍、湖莲、椿根皮、茯神、艾叶炭），或用熟地牡蛎方（熟地、牡蛎、秦皮、椿根皮、艾叶、阿胶、黄柏、白芍、茯苓、羊肉胶丸），或用丹溪补阴丸加减（阿胶、茯苓、萸肉、鳖甲、女贞、旱莲、天冬、知母、黄柏），或用阿胶黄芩方（人参、阿胶、白芍、生地、旱莲、女贞、寄生、秋石、黄芩、胡麻），或用龟板阿胶方（龟板、阿胶、柏子仁、天冬、女贞、旱莲、人参）。

2.阴虚液耗：症见经漏、心摇动、腹中热、腰膝跗骨皆热，治宜凉肝宁血、固补冲任，用生地阿胶方（人参、生地、阿胶、白芍、茯苓、河车胶、石莲肉、山药，蜜丸），或以人乳粉易河车胶，加天冬、枣仁、知母、柏子仁等，蜜丸。精血损伤，症见崩漏不止，五心烦热，天明微汗热缓，用人参阿胶方（人参、建莲、女贞、茯神、糯稻根须、阿胶、炙草、白芍、萸肉）。如症见暴崩、黄白淋漏自下、寒热时作、汗出乃止、寐必身麻如虫行、四肢骨节皆痛，延为瘵疾，治用乌贼骨阿胶方（乌贼骨、阿胶、生地、白芍、茜草、小麦）。如经漏崩后，寒热汗出、消渴脉数，用甘麦大枣汤加味（当归、白芍、淮小麦、炙草、南枣、茯神）。症见血海不按期而经下，治宜辛酸甘缓，两和肝之阴阳，而苦降走泄，不但妨胃，且助劫耗，用白芍甘草汤加味（炙甘草、枸杞、柏子仁、白芍、桂圆肉、茯苓）。

3.阴虚血瘀：症见产育频多，中年暴下紫黑血如猪肝，下后黄水绵绵不断，治宜清宜通，用生地泽兰方（柏子仁、生地、青蒿、黄芩、泽兰、椿根皮），接服斑龙丸。如症见崩淋已久、少腹结瘕、液涸气坠，治宜辛甘温润之补，冀得宣通，用苁蓉郁李仁方（苁蓉、枸杞、柏子仁、郁李仁、冬葵子、归身）。如奇脉不能固摄，症见经漏百日，脉左关沉微而缓、右部虚浮，食减味少，先用局方震灵丹直达冲任以固之，继用人参汤续其生气（如用人参、茯苓、乌贼骨、鲍鱼、茜草，煎冲震灵丹）。

五、奇脉阳虚

1.奇脉阳虚：症见崩淋不止、形瘦肤干畏冷、腰脊酸软、筋掣痛不能行，治宜益气以培生阳，温摄以固下真，用人参紫石英方（人参、鹿角霜、归身、蕲艾炭、茯神、炮姜、紫石英、桂心），或用苁蓉紫石英方（苁蓉、枸杞、柏子仁、茯神、川断、紫石英、羊内肾、青盐），或用熟地紫石英方（熟地、河车胶、当归、白芍、人参、茯苓、于术、炙草、蕲艾炭、香附、小茴、紫石英），或用龟板鹿角方（龟板、鹿角霜、阿胶、柏子仁、生牡蛎、锁阳、人参）。如冲任虚寒，症见室女下焦先冷，经事淋漓，血色凝紫，腹中仍痛，得按痛减，治宜温摄升阳，用二鹿方（鹿茸、鹿角霜、紫石英、人参、归身、枸杞、沙苑、小茴、蛇床子）。如奇脉为病，症见老年淋漓带下、大便目见枯涩、少腹䐜胀，用炒枯肾气汤（附子、肉桂、熟地、萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮，炒枯煎）。

2.阳虚夹实：症见停经三月，下漏成块、少腹膨痛，治宜通和奇脉，在和血脉之中佐通阴中之阳，用鹿角霜桂枝方（鹿角霜、杜仲、桂枝、沙苑、当归、茯苓、红枣）。

六、气滞血瘀

症见经漏色黯、瘀腐成块，病中动怒，遂胸膈胀闷且痛，瘀下稍宽，治宜理滞祛瘀，用苏梗桃仁方（苏梗、山楂、桃仁、香附、麦芽、元胡）。

七、亡阳欲脱

症见暴崩欲脱，大便溏泻，咽汤停脘，频欲吐尽，治宜血脱益气，用理中汤加味（人参、于术、炮姜炭、茯苓、炙甘草）。症见温邪内迫，经水不应期至、淋沥不断、二便不通、唇舌俱白、不喜冷饮、神呆恍惚、言语支离、脉细小欲绝，治宜固脱，用参附汤合桂枝去芍加龙牡救逆汤（人参、龙骨、制附子、炙草、桂枝、牡蛎、蜀漆、南枣）。

一、黄芪沙苑方

组成：人参、生黄芪、炙草、沙苑、枸杞、炒归身。

主治：肝脾两虚，月经淋漓，周身牵掣，右肢渐不能举。

方义：方中以人参、黄芪、炙草补益脾气，沙苑、枸杞、归身补养肝肾。全方有补脾益肝之效，对肝脾两虚诸证有效。

引证：张，五旬天癸当止，而经淋周身牵掣，右肢渐不能举，不但冲任督带损伤，阳明胃脉衰微少气，乃最难向安之病。

人参、生黄芪、炙草、炒沙苑、炒杞子、炒归身。（《临证指南医案·崩漏》）

二、阿胶黄连方

组成：阿胶6g，牡蛎10g，川楝子3g，小川连1g，川芎0.6g，当归3g。

主治：阴虚阳亢，月经量多，心悸吐沫。

方义：方中以阿胶、当归养阴血，川楝子、川连清热，牡蛎潜阳，川芎和血。叶氏用意，以阿胶、牡蛎、川连等咸苦为主，佐以川芎微辛，使入阴和阳。全方有养阴清热固摄之功，对阴虚血热的崩漏甚效。笔者在临床上常用本方去川芎加白芍治疗，效果良好。

三、生地泽兰方

组成：柏子仁、生地、青蒿、黄芩、泽兰、椿根皮。

主治：阴虚血滞，暴崩下紫黑血成块，崩后黄水不断。

方义：方中以生地、柏子仁养阴宁心，青蒿、黄芩清热，泽兰祛瘀，椿根皮固带。全方以养阴清热为主，兼予祛瘀而不伤正气，为叶氏治崩漏阴虚血瘀而设之方。

引证：文，产育频多，冲任脉虚，天癸当止之年，有紫黑血如豚肝，暴下之后，黄水绵绵不断，三年来所服归脾益气，但调脾胃补虚，未尝齿及奇经为病。论女科冲脉即是血海，今紫黑成块，几月一下，必积贮之血，久而瘀浊，有不得不下之理，此属奇经络病，与脏腑无与。考古云，久崩久带宜清宜通，仿此为法。

柏子仁、细生地、青蒿根、淡黄芩、泽兰、椿根皮，接服斑龙丸。（《临证指南医案·崩漏》）

四、龟板阿胶方

组成：龟板、阿胶、柏子仁、天冬、女贞子、旱莲草、人参（另煎）。

主治：奇脉阴虚风阳动，经漏已久，色脉俱夺，面浮跗肿，纳谷日减，腰髀酸楚如坠。

方义：方中以龟板、阿胶、女贞子、旱莲草、天冬，入任脉以养阴熄风，柏子仁养血润燥，人参益气固本。全方有养阴补摄冲任之功，对阴虚八脉受损的崩漏甚为合拍。

加减：可酌加鹿角霜补督脉，锁阳固下焦阳气，牡蛎固摄兼去湿。

引证：某，经漏三年，诊色脉俱夺，面浮跗肿，肌乏华色，纳谷日减，便坚不爽，自脊膂腰髀酸楚如坠。入夏以来，形神日羸。思经水必诸路之血，贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维娇脉为之拥护，督脉以总督其统摄。今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症固是虚，日饵补阳不应，未达奇经之理耳。考《内经》于胸胁支满妨食，时时前后血，特制乌贼丸，咸味就下，通以济涩，更以秽浊气味为之导引，同气相需，后贤谓暴崩暴漏，宜温宜补，久漏久崩，宜清宜通，正与圣经相符。况乎芪、术皆守，不能入奇脉，无病用之，诚是好药，藉以调病，焉克有济！夏之月，大气正在泄越，脾胃主令，岁气天和，保之最要。议以早进通阴以理奇经，午余天热气泄，必加烦倦，随用清暑益气之剂，顺天之气，以扶生生，安稳百日，秋半收肃令行，可望其藏聚气交，而奇络渐固，此久损难复，非幸试速功矣。早上汤药议以通阴潜阳方法，早服：

五、龟板鹿角方

组成：龟甲心、鹿角霜、阿胶、柏子霜、生牡蛎、锁阳、人参（另煎）。

主治：肝肾奇脉虚损，经漏，色夺，面浮跗肿，纳谷日减，便坚不爽，脊膂腰髀酸楚如坠。

方义：叶氏案中自注：鹿性阳，入督脉；龟体阴，走任脉；阿胶得济水沉伏，味咸色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥；牡蛎去湿消肿，咸固下，仲景云，人腰以下肿者牡蛎泽泻汤；锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意。本方从肝肾着手，补养任督两脉为主，对肝肾阴阳两虚的崩漏有效。

六、熟地紫石英方

组成：熟地（砂仁制）、河车胶、当归、白芍、人参、茯苓、于术、蕲艾炭、香附、小茴、紫石英。

主治：奇脉虚寒，经漏淋滴，腰脊痿弱。

方义：方中以人参、于术、茯苓补脾气，熟地、当归、白芍、河车养血，紫石英、小茴、蕲艾炭温摄奇脉，香附理气。全方在大补气血的基础上，再加温摄奇脉之品，从脾、肾、肝三脏着手，为补摄奇经的良方。

加减：畏冷，加鹿角霜、炮姜、肉桂。

引证：罗，病属下焦，肝肾内损，延及冲任奇脉，遂至经漏淋漓，腰脊痿弱，脉络交空，有终身不得孕育之事。

七、苏梗桃仁方

组成：老苏梗、山楂、桃仁、香附、麦芽、元胡。

主治：气滞血瘀，崩漏下血，色黯瘀腐成块，胸膈胀痛，瘀下后稍宽。

方义：方中以苏梗、香附、麦芽理气解郁，山楂、桃仁、元胡祛瘀止痛。全方有理气祛瘀之功，对血瘀崩漏可以去瘀生新止漏。

引证：经漏四十余日，色黯瘀腐成块，病中动怒，遂胸膈胀闷且痛，瘀下稍宽。医治漏血，投地、芍、归、胶，下焦先未治得其益，上焦先受其滞，宗经义先理其上。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）