痛经案绎

叶氏治痛经的方法，大致完备。从案中所见，叶氏主张以通为主，其中川楝、山楂、当归、元胡、泽兰用得最多，夹寒加小茴、肉桂，夹热加丹皮、白芍。

《叶氏女科证治》载有：经前腹痛，属血涩不行，宜服通经汤（熟地、当归、川芎、白芍、川楝子、小茴香、槟榔、元胡、木香）；经来腰腹痛，属气滞血实，宜服桃仁汤（归尾、赤芍、生地、香附、丹皮、红花、元胡、桃仁）；经来小腹痛，宜服玄胡散（元胡、头发灰，为末，酒调下）；经后腹痛，属虚中有滞，宜服加味八物汤（人参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎、木香、香附、青皮、姜、穿）。

在临床所见，痛经以气滞血瘀和寒凝胞中者多见。王清任的膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、元胡、灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草）、少腹逐瘀汤（小茴、干姜、元胡、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂），有很好疗效，可资借鉴。

应该指出，叶氏治疗痛经，除了以通为主外，还重视奇经治法。他对冲任脉病、阴阳乖违者，提出通阳摄阴法，以生地、天冬、当归、补骨脂、柏子仁等摄阴，以苁蓉、小茴、川椒、鹿角霜、紫石英等通阳，以山楂、牛膝、茯苓通经。从调补肝肾奇经着手，笔者曾用治因内分泌失调所致久治不愈的痛经，疗效尚好，特提出以供参考。

一、实证

1.气血阻痹：症见经先腹痛、腹鸣时泄，脉涩，治宜理气和血，用川芎香附方（川芎、当归、香附、木香、山楂、茯苓），可酌加小茴、乌药、泽兰、丹参；或用当归山楂方（当归、山楂炭、乌贼骨、香附、艾炭、元胡）；或用山楂香附方（山楂、香附、元胡、当归、青皮、三棱、莪术、牛膝、川楝、泽兰、肉桂、小茴、葱白汁丸）。如兼有寒热，用生地丹皮方（生地、丹皮、知母、花粉、鳖甲、泽兰）。

2.肝热厥逆：如症见经来筋掣腹痛，常有心痛干呕，治宜宣通气血调经，忌用温燥，用金铃子散加味（川楝、丹皮、山楂、胡连、元胡、泽兰、归须、白芍）。如症见经来气攻触、右肩痛痿，脉数，治宜清气分燥热，用黄芩白芍方（黄芩、白芍、黑山栀、钩藤、茯苓、当归须、香附、茺蔚子、桑枝）。

3.血络郁热：症见经迟腹痛、风疹络血不宁，治宜通利，用凉膈散去芒硝，加丹皮、赤芍（大黄、黄芩、山栀、连翘、薄荷、甘草、丹皮、赤芍）。

4.血瘀凝涩：症见经行四日未已，痛自心胸，胀及少腹，治宜辛宣络血，用韭白桃仁方（韭白汁、桃仁、元胡、小茴、当归须、川楝子）。

二、虚证

1.阴阳乖违：冲任脉病，症见经水紫黑、来时嘈杂、脉络收引而痛、经过带下不断、上部火升、下焦冷彻骨中、形瘦日减、脉右大左弱，治宜通阳摄阴，不宜补血涩剂，用鲍鱼苁蓉方（鲍鱼、生地、苁蓉、天冬、当归、柏子仁、山楂、牛膝、茯苓、红枣，蕲艾汤泛丸）。如症见经来色淡淋漓、少腹攻触绞痛、晨必瘕泄，治宜通阳摄阴，不宜破泄真气，用鹿角霜紫石英方（鹿角霜、补骨脂、当归、小茴、茯苓、川椒、紫石英、肉苁蓉）。

2.肝血不足：症见经来筋掣腹痛，治宜养肝和血，用柏子仁丸（柏子仁、人参、白术、半夏、五味、牡蛎、麻黄根、麦麸枣肉泛丸）。

一、山楂香附方

组成：山楂、香附、元胡、当归、青皮、三棱、莪术、牛膝、川楝子、泽兰、肉桂、炒小茴、葱白汁丸。

主治：气血痹阻，经水不调，先后非一，来期必先腹痛，饮食大减，下焦常冷，腹鸣忽泻忽结。

方义：方中以香附、青皮、三棱、莪术、川楝子理气，元胡、当归、泽兰、牛膝活血祛瘀，肉桂、小茴、葱白温通下焦。全方有温通气血之功，对气血痹阻之痛经、经闭、癥瘕有效。

引证：周，室女经水不调，先后非一，来期必先腹痛，较之平日为重，饮食大减，始于初夏，入秋下焦常冷，腹鸣，忽泻忽结。究脉察色，是居室易于郁怒，肝气偏横，胃先受戕，而奇经冲任跻维诸脉，皆肝胃属隶，脉不循序流行，气血日加阻痹。失治，必结瘕聚痃痞之累。

二、鹿角霜紫石英方

组成：鹿角霜、补骨脂、炒当归、炒小茴、茯苓、炒川椒、紫石英、淡苁蓉。

主治：冲任阳虚，月经不调，经来色淡淋漓，少腹攻触绞痛，晨必瘕泄。

方义：方中以鹿角霜温通血脉，补骨脂、当归、苁蓉补肾养血，小茴、川椒、紫石英温补下焦，茯苓健脾利湿。全方以温养冲任奇脉为主，辅以通经，为治冲任阳虚的经闭、痛经的治本良方。

引证：向来经水不调，冲任脉病，医未明奇经脉络，久治无功，后患阴疟延虚，经来色淡淋漓，少腹攻触绞痛，晨必瘕泄，当通阳摄阴，非破泄真气偏寒偏热之治。

鹿角霜、补骨脂、炒当归、小茴香（炒黑）、白茯苓、炒川椒、紫石英、淡肉苁蓉。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）