调经案绎

秦天一在《临证指南医案》中按说：“今观叶先生案，奇经八脉，固属扼要。其次要重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。病必妨土，故次重脾胃。余则血虚者养之，血热者凉之，血瘀者通之，气滞者疏之，气弱者补之……试一代之良工。”这个评价比较允平，基本上概括了叶氏调经的特点，可作参考。

叶氏调经的方法，赖显荣氏曾归纳为八法：

1. 宣通气血：对郁痹宜通，偏于气分者用逍遥散去术加山楂、香附，偏于血分者用泽兰汤加丹参、柏子仁或桃仁、当归、山楂、茺蔚、泽兰、柏子仁、延胡、川楝子等辛润通络。
2. 泄肝通胃：对肝胃不和，用川楝、吴萸、丹皮等泄肝，半夏、茯苓、广皮、小茴等温胃。
3. 理胃扶中：对胃阳虚不运，用大半夏汤；对脾胃阳虚，用四君子汤。
4. 中满分消：对肿胀经闭，常用中满分消丸，如白术、茯苓、泽泻、厚朴、青皮、内金、椒目，或加防己、牡蛎导湿，或加茺蔚子通络；成血蛊者用大针砂丸，血蛊成痨者用回生丹。
5. 顺气导血：对倒经，用苏子、钩藤、郁金、丹皮、山栀、桃仁、降香、山楂、白芍。
6. 敛阴和血：对久咳经闭，用小建中汤，或加黄芪、当归；已成干血痨用当归桂枝汤加茯苓，或炙甘草汤、益母丸。
7. 通阳摄阴：对冲任气乱，用鲍鱼、生地、苁蓉、天冬、当归、柏子仁、山楂、牛膝、茯苓、红枣，蕲艾汤泛丸。
8. 温肾益冲：对下焦肝肾虚寒，用八珍汤去术、草，加小茴、肉桂、蕲艾、香附、紫石英、河车胶、益母草膏等；兼阴虚则加黄柏、白薇以凉肝坚阴，或用加减复脉汤。叶氏并告诫说，“宣通气血以调经，温燥忌用”，“勿取气辛助阳”，“芪术守补不可用”，对虚证勿“乱投破气刚药劫阴”，“温养气血，以使条达”，“俗医见嗽见热，多投清肺寒凉，生气断尽，何以挽回”。这些在临床均有一定指导意义。

在《叶氏女科证治》中，还根据月经的周期、经期、经量、经色、经质的异常，月经前后的全身症状及患者体质、生活环境等情况，将月经病分为以期量异常为主者15证，以色质异常为主者12证，月经前后诸证23证，痛经7证，崩漏10证，闭经21证。所用的治法，有疏经（如白芷、羌活、砂仁、桂枝、白术、香附、生姜等疏散外邪理气调经）、通经（如当归、川芎、柴胡、香附、小茴、三棱、白芷、肉桂等温里行气活血调经）、瀹经（如人参、茯苓、熟地、白术、川芎、当归、白芍、香附等调理脾胃养血调经）、扶经（如当归、香附、鹿茸、川芎、熟地、白术、萸肉、小茴等扶补奇脉滋阴益脾）、决经（如陈皮、茯苓、枳壳、川芎、赤芍、半夏、白术、香附、厚朴等决痰理气健脾调经）、补经（如当归、鹿茸、香附、白芍、熟地、黄芪、人参、阿胶等补益气血温养血海）、润经（如当归、白芍、川芎、香附、熟地、阿胶、黄芩、侧柏等养血凉营濡润血海）、导经（如香附、乌药、当归、木香、甘草等疏解郁滞和血导经）、排经（如当归、莪术、元胡、枳壳、川芎、山栀、红花、香附等和血行气排瘀调经）、和经（如当归、茯神、黄芩、香附、白芍、枣仁、山药、阿胶、陈皮等化阴和阳养血清热），值得参考。

在叶案中，月经先期治法甚少，他如气虚的补中益气汤（人参、黄芪、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术），阳盛血热的傅青主清经散（丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、黄柏、茯苓），肝郁血热的丹栀逍遥散（丹皮、山栀、当归、芍药、柴胡、白术、茯苓、炙草），虚热的傅青主两地汤（生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍），都可作为补充。月经后期中，血寒的《妇人良方》温经汤（人参、当归、川芎、白芍、桂心、莪术、丹皮、甘草、牛膝），虚寒的《沈氏尊生》艾附暖宫丸（艾叶、香附、当归、川断、吴萸、川芎、白芍、黄芪、生地、肉桂），也可作为补充。月经愆期中，肝郁的逍遥散，肝肾两虚的傅青主定经汤（柴胡、炒荆芥、当归、白芍、山药、茯苓、菟丝子、熟地），也可作为补充。

一、月经先期

1.气血郁痹：症见情怀愁闷，经先期色变，肤腠刺痛无定所，晨泄不爽利，从来不生育，治宜温通气血，用当归艾叶方（川芎、当归、肉桂、艾叶、小茴、茯苓、生香附、山楂、益母膏丸）。

2.血热：《叶氏女科证治》载月经先期证，症见月经早一月，其色多赤或紫而浓，食喜冷畏热，属血热，宜服加味调经丸（香附、当归、白芍、生地、黄连、川芎、杏仁、柴胡、白芷、青皮、荆芥、滑石）。

二、月经后期

1.痰瘀阻滞：症见经水色淡后期，呕吐痰水食物，结婚三年不孕，脉右缓左涩，治宜辛温宣郁，化痰祛瘀，从阳明厥阴立方，用平胃散加减（半夏、广皮、茯苓、厚朴、茅术、吴萸、香附、山楂、姜汁法丸）。如症见气冲心痛呕涎，气坠少腹为泻，经来后期，其色或淡或紫，治从厥阴阳明两治，用川连小茴方（川连、小茴、川楝子、归尾、半夏、茯苓、桂枝、橘红）。

2.郁伤肝脾：怀抱不畅，致气血不和，症见经来日迟，腹痛坠，脘闷减食，脉涩，治宜疏肝健脾，用逍遥散去白术、甘草，加郁金、香附、神曲、山楂（柴胡、当归、白芍、茯苓、郁金、香附、神曲、山楂）。

3.气不统血：气弱不主统血，症见经来日迟，治宜益气补血，用归脾汤（人参、黄芪、白术、茯神、枣仁、龙眼肉、木香、当归、远志、甘草）。营虚气弱，症见经事后期，食下膑胀，心悸少寐，治宜甘缓益虚，用当归补血汤加味（黄芪、茯神、枣仁、当归、桂圆、柏子仁）。如肺脾气伤，症见经事日迟，谷减不欲食，腹痛，久嗽，遇劳寒热，脉数而虚，延及损怯，治宜建中和血，用黄芪建中汤去姜（黄芪、桂枝、白芍、炙草、南枣、饴糖）。

4.肝肾虚寒：冲任脉损，无有贮蓄，症见经迟至五十余日，来必色淡且少，喜暖食，恶寒，治宜温养冲任，栽培生气，用八珍汤（人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、川芎、白芍）去术、草、地，加小茴、肉桂、蕲艾、香附、紫石英、河车胶丸。

5.肝虚内热：肝血阴虚，木火内热，症见经期迟至，来期预先三日周身筋骨脉络牵掣酸楚不得舒展，治宜温养下焦，必佐凉肝肾阴，用河车白薇方（河车胶、生地、枸杞、沙苑、杜仲、白薇、山楂、黄柏、益母草）。

三、月经愆期

1.冲任虚寒：症见经水一月两至，或几月不来，五年不孕育，下肢体常冷，治宜暖益肝肾，用人参紫石英方（人参、河车胶、熟地、归身、白芍、川芎、香附、茯神、肉桂、艾炭、小茴、紫石英、益母膏丸）。如经事愆期，兼有少腹中干涸而痛，能食不运瘕泄，则去河车、熟地、白芍、川芎，加苁蓉、补骨脂、鹿角霜。如脾胃虚弱，冲任损伤，气血不足，《叶氏女科证治》载，宜服加减八物汤（人参、白术、茯苓、甘草、白芍、当归身、陈皮、香附、丹皮），兼服调经乌鸡丸（乌鸡、生地、熟地、天冬、麦冬、人参、苁蓉、补骨脂、砂仁、当归身、白术、川芎、丹参、茯苓、甘草、杜仲、香附）。

2.奇脉阴虚：肝肾至阴损伤，八脉不为约束，阴亏内热，症见经事愆期，寒热无汗，人暮病剧，膂脊常痛，治宜甘药柔润，勿取气辛助阳，用炙甘草汤加减（炙草、阿胶、生地、白芍、麦冬、牡蛎），或用乌鸡阿胶方（乌骨鸡、生地、阿胶、白芍、枸杞、天冬、茯苓、茺蔚子、女贞子、桂圆，用青蒿汁、童便、醇酒熬膏，加蜜为丸）。

一、河车白薇方

组成：河车胶、生地、枸杞、沙苑、生杜仲、白薇、山楂、黄柏、益母草。

主治：肝血阴虚，木火内寄，月经迟至，来期预先三日周身筋骨脉络牵掣酸楚不得舒展，多年不孕。

方义：方中以河车、枸杞、沙苑、杜仲补益冲脉肝阴，生地、白薇、黄柏凉肝坚阴，山楂、益母草和血调经。全方以温养、清滋并用，使肝血肝阴得充，而虚热得降。本方对阴虚内热的月经不调甚合。

引证：程，十三年不孕育，其中幻病非一，病人述经期迟至，来期预先三日周身筋骨脉络牵掣酸楚，不得舒展。凡女人月水，诸络之血必汇集血海而下，血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调冲脉病也。腹为阴，阴虚生热，肢背为阳，阳虚生寒，究竟全是产后不复之虚损，惑见病治病之误，有终身不育，淹淹之累。肝血阴虚，木火内寄，古人温养下焦，必佐凉肝坚阴，勿执经后期为气滞，乱投破气刚药劫阴。

二、人参紫石英方

组成：人参、河车胶、熟地（砂仁制）、归身、白芍、川芎、香附、茯神、肉桂、艾炭、小茴、紫石英、益母膏丸。

主治：冲任脉损，肝肾虚寒，经水愆期或后期，下肢体常冷，多年不育。

方义：方中以人参、河车大补气血，四物汤、益母膏养血和血，香附理气，肉桂、艾炭、小茴、紫石英温养冲任，茯神补益心脾。全方有温养肝肾冲任之效，对虚寒的月经不调、不孕有较好疗效。

加减：如兼肾虚痛泄，去熟地、川芎、白芍，加苁蓉、补骨脂、鹿角霜。

引证：朱，经水一月两至，或几月不来，五年来并不孕育，下焦肢体常冷，是冲任脉损，无有贮蓄，暖益肾肝主之。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）