流行性出血热之治疗

流行性出血热因感受瘟邪疫毒致病，进而酿生热毒、瘀毒、水毒，“三毒”几乎贯穿于病变的整个过程，发热、低血压休克期以热毒、瘀毒为主，少尿期以瘀毒、水毒为主，多尿、恢复期则为正气亏虚，余毒未清。因此，治疗当以清瘟解毒为基本原则。结合中药药理研究，在清瘟解毒类方药中，选用具有抗出血热病毒作用的特异性药物，以加强针对性，同时根据各个病期的不同病理特点，辨证采用相应治疗大法，结合具体病情，有主次的综合应用。

发热期治以清气凉营法，到气即可气营两清一般而言，对温热病气分证的治疗，必须遵循“到气才可清气”的原则，更不能妄投清营之品，以免凉遏太早，导致邪热内陷入里。但由于本病卫气营血传变过程极为迅速，在气分甚至卫分阶段，邪热多已波及营分，往往重叠兼夹，两证并见，而气营两燔证基本贯穿于发热、低血压休克、少尿三期，表现为“病理中心在气营”，为此，到气就可气营两清，只要见到面红目赤，肌肤粘膜隐有出血疹点，舌红等热传营分的先兆，即当在清气的同时加入凉营之品，以防止热毒进一步内陷营血。实践证明，清气凉营法广泛适用于发热、低血压休克、少尿三期，而以发热期为主。临证所见，发热高低，热程长短，直接影响病情的进展与转归，应用清气凉营法及时控制高热，终止病势传变，是缩短病程，减少转证现象，提高疗效，降低病死率的关键。另一方面必须注意，不使邪热内传入营，亦应在清营药中参以透解，分消其邪，使营分之热转出气分而解，此即叶天士所谓“入营犹可透热转气”之论。我们在发热期应用清气凉营剂治疗616例，能使大多数病人越期而过，使病死率降至0.63％，与对照组（402例）9.2％相比，有显著差异，p＜0.01。基本方药为：

湿热偏盛，内蕴中焦，脘痞呕恶，便溏，苔黄腻，脉濡数，酌加法半夏、藿香、苍术各10g，厚朴6g，黄连5g，去大黄、知母。

低血压休克期采用开闭固脱法，行气活血，扶正固脱在本病发展过程中，因热毒过盛，阴津耗伤，阳气内郁，不能外达，可见热深厥深的厥证或闭证，进而正虚邪陷，阴伤气耗，内闭外脱，甚则由闭转脱，阴伤及阳，阳虚阴盛，阳不外达，成为寒厥、亡阳重证。在热厥闭证阶段，治当清热宣郁、行气开闭。药用：

热盛加生石膏60g，黄连、连翘心各5g。出现内闭现象者，配用至宝丹或安宫牛黄丸。若邪热伤阴耗气，势已由厥转脱，出现气阴耗伤者，当养阴益气固脱，药用西洋参（或生晒参）、麦冬、山萸肉、玉竹各10〜15g，五味子、炙甘草各5g，龙骨20g，牡蛎30g，石菖蒲10g。阴阳俱脱者复入四逆汤意以回阳救逆，加制附子、干姜各6〜10g。同时必须注意，厥脱虽证多分歧，但俱有气滞血瘀的病理表现，而行气活血实为重要的基本治法，故在辨证论治的同时，应酌配青皮、陈皮、枳实、丹参、赤芍、丹皮、川芎等。我们据此原则研制成的两种方药，治疗136例，总有效率95.5％，病死率4.41％，而对照组（66例）的病死率为26％。

少尿期当用泻下通瘀法，疏泄下焦瘀热水毒根据审证求因的原则，中医学认为本病系感受瘟疫热毒所致，故来势凶猛，发展极为迅速。在卫气营血传变过程中，临床表现为：卫分阶段甚为短暂，旋即以气分证为主，并迅速传至营分、血分，形成气、营或气血两燔之证。而其病理中心主要在于气、营。通过辨证，结合辨病，分期对照观察，发热、低血压、少尿三期，多见气营两燔之证，其中尤以少尿期最为凶险，死亡率最高，病理变化极其复杂。现概要讨论如下。

1.蓄血是主要的病理基础温邪入里，热毒由气传及营血，火热煎熬，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，热郁血瘀，则表现为瘀热在里的“蓄血”证候。同时可因瘀热阻滞，灼伤血脉，而致动而出血。离经之血又可停积为瘀，症见少腹硬满急痛，身热暮甚，烦躁，谵语，神志如狂或发狂，肌肤斑疹深紫，甚则出现大片青紫瘀斑，蛆、咯、吐、下血等。

临床所见，本病为瘀热内结的“蓄血”证，在病位方面，应注意辨别肠腑、腹腔、肾与膀胱的不同。如瘀阻肠腑，瘀热与有形积滞互结，腑气失于通降，可见腹部胀满急痛，便秘，或便色如漆而不结，此即吴又可所谓：“血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐而为黑，其色如漆，大便反易。”若热伤血络，血溢于腹腔之内，离经之血瘀结成形，腹部可触到明显癥块，胀急而有压痛。若瘀热壅阻肾脏和膀胱，肾关开合失常，下焦气化不利，可见少尿、尿闭，热损血络，可出现血尿。据文献记载，历来多认为蓄血与蓄水病位均在膀胱，前者是热入血分，故小便自利而有神志变化，后者是热在气分故小便不利，而无神志症状。但从实践来看，蓄血证之小便利与不利，实与病位有关，且可因病而异。凡蓄血在少腹、血室、肠道者，小便未必不利；如蓄血在肾与膀胱，肾关不通，膀胱热结，气化失司，小便又何以能利？故吴又可曾经指出：“小便不利，亦有蓄血者，非小便自利便为蓄血也。”妇女在经期发病者，其病情多较一般为重，易见暮则谵语，或清或乱等神志症状，表现为“热入血室”的病理变化。他如瘀热弥漫三焦，闭滞血络，灵气不通，神明失用则可见神昏谵语，如狂或发狂等症。

2.蓄血与蓄水有互为因果的关系津液和血液任何一方亏耗，都可互为影响。津枯则血少，血耗则津伤，故《灵枢·营卫生会篇》有“夺血者无汗，夺汗者无血”的说法。另一方面若水和血的输布运行涩滞，亦可互为因果，或血瘀而水停，或水停而血瘀，这就是《血证论·汗血篇》所说：“水病而不离乎血”，“血病而不离乎水”。

就出血热少尿期而言，则多以蓄血为因，蓄水为果，但在病变过程中也可化果为因。一般多为瘀热壅阻下焦，肾和膀胱蓄血，气化不利，“血不利则为水”，瘀热与水毒互结，以致“血结水阻”，少尿甚至尿闭。或因热在下焦，水热互结，由蓄水而导致蓄血加重。如水毒内犯五脏，凌心则神昏心悸，犯肺则喘咳气迫痰鸣，侮脾逆胃则脘痞腹满呕恶，伤肝则肢痉抽搐。若水毒泛溢肌表，还可见面肤浮肿，形如尸胖之征，甚则水毒潴留，肾气衰竭，趋向不可逆转的危候。

从上可知，当蓄血发展至蓄水时，并不是单纯水蓄下焦，水毒还可侵犯五脏，久渗体表。同时值得注意的是，蓄水虽属肾和膀胱病变，但肺为水之上源，如肺热气壅，通调失司，可成为导致“蓄水”的病理环节之一。

3.阴伤与蓄水可以并见温病有余者火，不足者水。出血热“热入营血”，热与血结，既可致血瘀，同时也必然耗伤阴血，表现为“阴亏蓄血”的证候。若瘀热灼伤肾阴，肾的化源涸竭，不仅有阴津耗伤的全身症状，且可见尿少溲赤，甚至尿闭，故治疗当以救阴增液保津为要着，忌用分利、导泻、通瘀等法。但从临床实际来看，综合应用这些治法，其疗效又往往优于单纯滋阴生津。由此说明出血热少尿期虽有阴伤的一面，同时还有瘀热水毒的壅结，多属本虚与标实相错，有时且以标实为主要方面。因此，治疗也不能执一而论。

一般来说，阴伤为津液的亏耗不足，蓄水是体液的停聚浦留，在病理上本属对立的两种不同倾向，但在某些特殊情况下也可同时并见。因瘀热在里，弥漫三焦，热毒不但伤津耗液，同时也会影响三焦的气化功能，津液不能正常敷布，反而停积成为有害的“邪水”，以致阴液不足与水毒蓄结并呈。若血蓄下焦，或水热互结，瘀热水毒壅阻肾和膀胱，气化不利则可见下焦蓄水证；或因热与血搏，脉道不利，津液失于输化而水停肌肤之间，既表现为小便赤少不利，面肤浮肿，又见口渴，身热，舌质红绛，甚至卷缩，苔焦黑，脉细数等症。如吴又可即曾指出：“时疫潮热而渴……外有通身及面目浮肿，喘急不已，小便不利，此疫兼水肿，因三焦壅闭，水道不行也”。

综上所述，出血热少尿期的病理机制，主要表现为三实一虚，三实指热毒、血毒、水毒的错杂为患，一虚指阴津的耗伤。因此治疗时，必须全面考虑，权衡主次，采取相应的处理。临证以泻下通瘀为主，兼以滋阴利水。基本方药：方宗《温疫论》桃仁承气汤及《温病条辨》增液承气汤、导赤承气汤，《伤寒论》猪苓汤，《千金》犀角地黄汤等加减出入。

药以大黄泻下通便，凉血解毒，化瘀止血，便秘者可重用之；合芒硝、枳实以加强通腑泻热；伍生地、麦冬滋阴生津；配白茅根凉血止血，清热生津利尿，木通利水泄热，桃仁、牛膝活血化瘀。

水邪犯肺，喘咳气促不得卧加葶苈子泻肺行水；血分瘀热壅盛，加用水牛角、丹皮、赤芍等凉血化瘀；津伤明显，舌绛干裂，口干渴，可合入玄参，取增液汤全方以滋阴生津；小便赤少不畅，可再加阿胶、猪苓、泽泻、车前子等滋阴利水。

治疗组202例的病死率为3.92％，而对照组77例为21.18％，p＜0.01。基本方药：

瘀热在下加丹皮、赤芍各10g；水邪犯肺加葶苈子、桑白皮各10g；热郁阴伤加生地、白茅根各30g，麦冬、玄参各15g。

实验表明，泻下通瘀药物有降低毛细血管通透性，减轻毛细血管中毒症状，增加血清白蛋白，增加肾血流量，降低内脏脂质过氧化物、尿素氮、肌酐，减轻肾脏损害等作用，故有利于肾功能的恢复。

出血者宜凉血化病止血

由于本病疫毒极易陷入营血，热毒炽盛则迫血妄行，火热煎熬又可导致血瘀，血热、血瘀、出血三者往往互为因果，贯穿于发热、低血压休克、少尿三期，并见于DICK致的出血，表现为不同程度的循环障碍。因此，当取凉血散血法，清血分之毒，散血分之热，化血中之瘀，止妄行之血，通过凉血散血，达到活血止血的目的，适用于血热妄行之多腔道出血及发斑、低血压休克期之热厥夹瘀证、少尿期之下焦蓄血证等。药用水牛角片、紫珠草各15g，丹皮、赤芍、黑山栀各12g，鲜生地60g，丹参、煅人中白各10g，白茅根30g等。结合各期病机特点加减配伍。临床结果：治疗组药后出血者明显少于对照组，P＜0.01。实验表明，凉血化瘀方药对甲皱微循环障碍、血液流变学异常的恢复均明显短于对照组。提示有降低血细胞聚集性、凝固性，改善微循环作用。

各个病期均应采用滋阴生津法，顾护阴液温病顾阴，早有明训，留得一分津液，即有一分生机，出血热热毒炽盛，传变迅速，故尤易伤阴耗液。临证所见，病人均有不同程度的口渴、舌干红甚至无津、唇齿枯燥等阴伤表现，故全过程均应养阴保津。从三期经过而言，发热期多为肺胃津伤，低血压休克期多见心肾阴虚，津气耗伤，少尿期为肾阴耗伤，热郁下焦。为此当分别采用养肺阴、增胃液、滋肾阴等不同方药以救阴。辨证选用北沙参、麦冬各12g，金钗石斛、玄参各15g，西洋参、阿胶各10g，生地、鲜芦根各30g，龟板、鳖甲各15〜30g等。本法为治疗出血热不可忽视的大法之一，可以起到重要的辅助支持作用，使阴伤程度迅速改善，加快病情好转。

此外，多尿期证见肾气不固、阴虚热郁，恢复期证见气阴两伤、脾虚湿蕴、肾阴亏虚者，当分别辨证论治。

（金妙文 整理）