温热病心肌炎的治疗时机

近年来病毒性心肌炎发病较多，一些人执《素问》“心主血脉”，“诸血者，皆属于心”之论，而认本病乃热邪伤阴，营血受耗，心君失养所致。邪伤营血，而心气不足，血脉空虚，则其人面色㿠白无华，脉道不通，脉象结代。喘息、心悸，胸痹或闷而短气等症丛生。因此，前人临床，每用炙甘草汤、复脉汤等，滋阴养心。但在实践中，采用上法治之，取效者有，不效者亦复不少。其原因为何？此病当属温病范畴，从温论治。

细味叶天士之书，论温病主张“温邪上受，首先犯肺”，说明温病初起在于太阴。肺主宣化，外合皮毛，发热恶寒，无汗或少汗，头痛咳嗽，口微渴，苔薄白，脉浮数或促，是温邪袭表，卫气被郁，开合失司的表证。斯时除辨证之法外，再结合心电图的描记改变，血沉的增块，X线检查心影之扩大，确认心肌受损无疑。处于初期表证，是邪束于外，热结于里之候。对是证多用辛散驱除外邪，佐以苦甘以解里热，单用轻剂解表效果不佳。《伤寒论》34条“太阳病……脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，脉促、喘汗与证合，于此中增入银花、薄荷、板蓝根，效果明显。

如此措施，是中医辨证和西医辨病的有机结合。如脉促、喘息、汗出、发热恶寒，尚属邪正相争之候，此时脉象是中医诊断的标准，促脉是数脉的时有歇止脉象，数脉主热，促脉是热之极，故有“促直泄热除蒸，误用温补立见危殆”的告诫。温邪初中，病位在表，一入于里，则变为热。“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之”（《素问·至真要大论》），葛根黄芩黄连汤，加入银花、薄荷，佐葛根解表之力微，板蓝根助芩连清里热之势，相辅相成，症状自然消退。有不少患者，一二剂热退脉平。可惜这样的早期诊断，临床易于忽视。若能提高警惕，实为一个良好时机。

经过多年之实践揣摩，温病心肌炎，不论春夏秋冬四季都有发生。其临证表现，发热恶风、恶寒，或浅或深，或轻或重，皆有脉象的临床改变，短结或代，若发热重时，则有促脉的出现，这是该病的一个特点。若旁证心电图、血沉、X线的检查，就更为准确。采取前论之措施，无不收效者。若冬季用辛温解表之药，其效不一，虽证解，而脉象并不随证解得到复常，此乃屡次碰壁后之体会。此又其一特点也！“用药知四时”论，抑其对此证不适欤？有待进一步探求，并请教于贤者。

表证解后，治之得法，体温下降至正常，脉象恢复为一息四至，心肌炎可以痊愈。此时，必须注意，患者的体征，无任何明显不适，方可为瘥。若稍感疲倦，体力不如病前，医者不嘱，患者不重视，即参与工作，使未愈之身，死灰复燃，病情加重。再次就诊，则以缓脉、迟脉为多见，结脉和代脉继而发生（心电图可见房室交接性或室性早搏），气短，晨起时眼睑浮肿，胸闷隐痛，或盗汗，心悸，无力少神，面色无华，舌质淡红，是其主要症状。可以认为是阴虚火旺，气阴两伤，血不足以荣心之局面。此皆失于治疗不彻底，及患者疏忽。再次就诊，尚非易事，必定要假以时日。从其证者，盗汗、心烦、舌红绛、脉虚数、结象频出，仍属于邪正分争，正未大虚之时机。以扶正祛邪，正邪兼顾为宜。曾读《证治准绳》治血虚盗汗，颇有启悟。寐则卫气行阴，阴虚有火之证，阳火与阴相争，故阴液失守，外走而汗出，采用当归六黄汤治之，其效颇捷，深感此方之妙。当归养血，二地滋阴，令阴液得其养；三黄清上中下三焦之火，使三火得平，黄芪治汗出荣卫之虚。用此方不数剂证去脉平，心肌炎可彻底痊愈。此时机必须紧抓，否则一瞬即逝，则邪愈盛正愈衰，呈气阴衰微之象矣。

病情迁延日久，气阴衰微，津液耗损而出现低热，且久延不去，舌质光红，口唇干燥，动辄气短，烦躁不安，脉象细数，间有结脉或代脉之证。“汗乃心之液”，阴血伤阳气必损，“气为血之帅”，气不足则血行不畅，故脉象结或代，为生脉散、复脉汤之主证，也是心肌炎后期心律失常主要症状。结脉说明阴虚气结，代脉说明脏气衰微，二方皆有益心气，养心血，复脉之功，但终感其腻。思“新病在经，久病入络”，活血之品，可制二方之滞。丹参有破宿血，生新血，活血而不滞之功，杏仁有利肺气之效，取《金匮·胸痹心痛短气病脉证治第九》茯苓杏仁甘草汤意，茯苓虽有安神养心补肾之功，总嫌其淡渗而不用，协同为二方之佐，可明显增强疗效。

此乃临证中的一些体会，殊感治疗此病，时机之掌握的重要，总结多年所治病例的治愈率达到81.9％。临床症状消失皆较理想，说明上述治疗方案对改善心肌炎症状，控制病毒与提高机体免疫功能，有一定的作用。