扶正祛邪理升降，寒温并用治久泻

史氏认为，小儿脏腑娇弱，形体气血未充，稚阴稚阳之体，卫外抗邪力差，易受六淫之侵；其脾常不足，食饮不节，易伤积滞之苦。故常因外感、积滞伤脾损胃，致纳化紊乱，升降失调，腹泻即作。初泻多实，解表祛邪，消滞和中则病易解。若治不得法，或复感外邪，或又伤积滞，脾胃更受克伐。小儿脾虚久泻即由此发生。发病之特点有：

1.初起多有外感，或积滞，或两者兼夹的发病史。

2.病程较长，多在2个月以上，甚至有数年不愈者。

3.病儿常有面色不华，形体消瘦，食欲不振，或恶心呕吐，大便每日数次或10余次，溏便或水样便，溲黄，舌淡苔黄腻，一派升降失调，寒热错杂，本虚标实之候。

其病理机制为：脾虚运化失职，水谷不能化生精微，反内聚为湿；湿为阴邪，更伤脾阳，湿性粘腻重浊，阻碍气机升降，久遏郁热，更虚脾气，致使腹泻迁延不已。

根据小儿脾虚久泻的病机，史氏提出了补脾温中，除湿清热的治疗原则。针对病候特点，治疗应为温清并用，调理升降。本病的治疗重点在补虚。若不图本，湿蕴热伏之源不去，邪焉能祛？泻焉得止？补虚之法有补脾与温中。脾虚失运是主因，阳伤乃其发展之势，故补脾为重，兼以温中。其次是祛邪，若不祛之，蕴湿伏热肆虐为害，必碍培本补虚之治。祛邪则分除湿与清热。湿因脾虚不运不化所内生，热乃湿遏积滞所郁成，故一般当以除湿为主，清热次之。本病升降失调多责在脾，但亦有胃病及脾而致者，故治疗应从影响升降失调的主要因素着手。

史氏习用经验方参连建化汤为主治疗小儿脾虚久泻。其方为：

本方师仲景泻心方意，方中党参、炙甘草、大枣、扁豆补脾以升清；干姜温中以醒脾；法半夏、泽泻除湿以降浊；黄连、黄芩清热以燥湿。集扶正祛邪，调理升降，寒温并用三法于一方，深得前贤对证遣方，据法立方之妙。

必须指出：本方结构严谨，组合全面，药物、剂量不可随意改变。如随证加减须遵法度，方能收效。其要点：

1.本方用党参以治本，为重点。病重者党参量可加大，病甚者可用红参，虚极者可用西洋参，不能口服者可用人参针静脉注射。

2.黄连与干姜的配伍也很重要。脾虚热重者可加大黄连用量，脾虚寒甚者可加大干姜量。两者一苦寒一辛温，寒温并施，不可随意更换或代用。

3.兼表有风寒者加苏叶3g，表有风热者加银花、连翘各6g以解表；夹食者加山楂、神曲各3g，莱菔头6g以消滞；便泻稀水者加车前子6g以分利；呕吐重者加大半夏用量，更甚者用灶心土30g煎汤代水熬药以降逆；服数剂不效者，升清力逊，加升麻、莲米或荷叶各6g，以鼓舞脾气上行。

4.本病既因脾胃纳化失调所致，其煎服法不可不究，否则药虽对证，服而不受或受而不化，治亦无效。本方每剂煎2〜3次，再将药汁合而浓缩，如用红参、西洋参，须另煎汁兑服。一般采取多次少量喂服法，每次服药10ml左右，每日7〜8次。若呕吐重者，每次可减至5ml左右，每日可增至十多次或数十次，或日服2剂。这种方法既可使失和之胃能受纳而不吐，又可使已虚之脾运化而不泻，不但易于收效，而且使药力得以持续。

例1某，男，1岁半。患儿反复腹泻。已有1年以上，每日大便4〜6次，呈稀水或鸭溏状，兼夹粘液，色黄绿。曾长期使用抗菌素治疗而鲜效。请史氏诊治时，患儿面色无华，精神倦怠，形体消瘦，食欲不振，舌淡苔薄白，脉沉，指纹淡伏。中医辨证：脾虚久泻，升降失调。宜补脾益气，调理升降。

处方：参连建化汤加味。

药用：

服药10余剂后病愈。

患儿面色无华，精神倦怠，形体消瘦，显系脾虚失养之候；便泻稀水或鸭溏，兼夹粘液，色呈黄绿，又为湿蕴热盛之征；治以脾虚为本兼顾湿热之标，用参连建化汤加楂、曲、莱菔头补脾健运，调升降，温清并用，使久泻之小儿得以康复。

例2某，女，1岁半。

有慢性腹泻史3月，加重2天而收住院治疗。主要症状为：腹泻日20余次，大便稀水，混杂粘液，色呈黄绿，甚则大便失禁，腹胀如鼓，频频呕吐，发烧。西医査：血压下降，水电解质紊乱。诊断为小儿中毒性消化不良。采用各种抗菌素、纠酸中毒、输液、输血等措施治3天未效，其输液量与吐泻量基本相当。请史氏会诊时，患儿形体消瘦，精神萎靡，面色㿠白，睡卧露睛，唇青肢冷，舌质红绛，舌苔薄黄，口干燥，指纹沉伏色淡，脉沉细。中医辨证：脾肾阳衰，气血逆乱，虚极之危候。亟宜温补脾虚，升清降浊。

处方：

1.参附汤

水煎，温时少量频服。

2.参连建化汤加味

煎汤代水煎药，药汁再浓缩，少量频喂。上两方交替喂服，嘱吐后再喂。

喂4〜5次后，服药已不呕吐，此乃胃气渐复之佳象。3小时后，呕吐渐减，血压渐升。6小时后，呕吐已止，便泻次数减少；12小时后，腹泻减至3小时1次，病情好转。

继进2剂，病状更加改善，水电解质紊乱纠正。停服参附汤，再予参连建化汤2剂，病愈出院。

本例患儿久泻不愈，短时间内急速加剧，此乃脾肾虚极，清浊淆乱所致。肾阳虚衰不能生土，脾虚失运则水湿不化，聚而不泻，肾虚失约则大便失禁，脾虚阳衰，胃土亦损，浊气上逆，故饮入即吐。唇清肢冷，睡卧露睛乃脾肾阳衰之外候，舌绛苔黄，又示湿蕴热邪。史氏以参附汤药少力专，温补脾肾以治本，又用参连建化汤加升麻以益气温中，除湿清热，伍以灶心土煎汤代水以调理升降。终使胃气得复，阳回脾健，化险为夷。

由于小儿体属纯阳，其病易于传变。刚剂之用，宜把握病机，宜速不宜迟，宜暂不宜久，中病则已。故当患儿阳回症减时，即去参附汤，独以参连建化汤收功。

（谢辅弼 整理）