名医简介
李孔定（1926〜），四川省绵阳市中医研究所主任医师。肝硬化定时寒热如疟
闫某，女，75岁。20年前曾患甲型肝炎，愈后未作复查。1997年9月29因感冒受凉后服用“感冒通”、“速效感冒胶囊”各2粒，4小时后即出现呕吐鲜血，量多，继而便下鲜血，急送医院住院治疗，诊为“肝硬化失代偿期并发上消化道大出血”，经止血、输血、保肝等治疗，出血渐止，因贫血继续给以营养支持等疗法，10月21日，无明显诱因，突然出现恶寒，继而高热39.7℃，査血象正常，静滴清开灵、氨苄青霉素后2天热退。以后每7日发热如前，经各种抗生素治疗仍定时发作，发热期间不用药物亦2日后热退。1997年12月21日邀余会诊，已是第十次高热，形枯少神，面赤无泽，体温39.4℃，自诉身热心烦，整夜不寐，腹胀，大便干结，口渴时时引饮，不欲食，小便量少色黄，舌质鲜红，苔光剥无津，脉弦细数。
证属肝毒致热，阴津枯涸，拟清热救阴，解毒透邪。药用：
一剂，三煎，药液分8次温服，一日服4〜5次。患者服药2次后即安静入寐，热势渐退，一剂尽而热已除。2日后（即12月23日）复诊，患者精神好转，小便增多，腹胀减轻，仍口渴，热退后泻水样稀便，舌深红，有少许薄白苔，无津，脉仍弦数。热退脉躁，恐有“燎原之势”，仍守前法，前方去知母，枳壳、丹皮减为15g，青蒿减为30g，加大枣、神曲、芡实、山药各30g。12月26日三诊，腹胀大减，欲食、小便正常，大便转溏，日1〜2次，仍渴思饮，舌黯红，根部薄白苔，前部仍光剥，舌面津少。重病初效，不宜改弦易辙，嘱继进上方一剂。12月29日未再发热，舌黯苔薄少津，脉弦缓，微渴，便溏，余无不适。脉静体安，邪势已遏，重在养阴益气健脾、活血软坚散结，少佐解毒透邪之品。药用：
调理月余，诸恙悉除出院，随访半年，发热未作。
肝硬化定时寒热如疟，中西书籍尚未见记载，余近年来诊治此症患者10余例，均为肝硬化失代偿期所伴见。其发热特点为突然先寒后热，或夜热早凉，或持续高热1〜2日，间隔时间不定，或一周一发，或十天一发，或一月一发。查血未见疟原虫，外周血象正常。常误作感冒。余意肝脏积聚日久，疏泄失常，以致“肝毒”内生，深伏阴分，与正气相搏而作寒热。每次发作，均为人体正气抗拒毒邪、排除毒邪的一种反应。由于积聚尚在，肝毒仍可源源内生，积于体内，蓄势待作。因患者积聚程度不同，正气强弱各殊，故有发热时间、间隔时间之异也。治取吴鞠通“青蒿鳖甲汤”之意，结合“肝毒”致热之机，以“清、滋、导”三字为法：清，清其毒邪所致之热；滋，滋其既耗之阴，扶正而祛毒邪；导，以芳香透络之品，导毒邪外出。常用药物有银花、连翘、沙参、麦冬、知母、青蒿、牡蛎、山楂等。高热危重者，遵吴氏“无粮之师贵在速战”，常以“大军应战”之法，顿挫邪势。退热之品，尤以鲜青蒿为佳。热退扶正方中，仍须少佐解毒透邪之品，以防肝毒复聚。
皮肌炎
余某，女，23岁，1996年11月3日初诊。3个月前因于田间劳累后出现四肢软弱无力，颈腰部僵硬不能转侧，面部发红、肿胀。在当地医院按“红斑性狼疮”给予西药治疗，病情未缓解，并逐渐加重，行走、吞咽均感困难。转市级医院治疗，曾做血生化、骨穿、肌活检等检査，确诊为“皮肌炎”，用大剂量强的松等药物治疗，无明显好转，而求治于余。症见：面部肿胀，色暗紫，按之不褪色，四肢软弱，站立不稳，需家人搀扶行走，头下垂，吞咽困难，一碗稀饭约需3小时才能吃完，下肢冰凉，手心潮热，大便秘结，三四日一行，舌暗红，苔白腻，脉弦细。证属湿热毒邪蕴结血分，气虚血瘀，筋脉失养，治以清热解毒除湿、益气活血通络。
处方：
水煎服，2日1剂。服此方5剂，吞咽较前改善，每餐约一个多小时，下肢转温，大便正常，手心潮热除，舌暗红，苔转薄黄。重病初效，勿事更张，仍取前方去苍术、黄柏、附片、郁李仁、连翘、淡竹叶，加太子参30g，茯苓30g，白术30g，继进5剂。药后面肿减轻，紫斑变淡，已能行走，进食如常，惟睡眠欠佳，舌红苔薄黄少津。脉弦。
二诊方中加入女贞子30g，菟丝子30g，牡蛎30g滋补肾阴，重镇安神，继服10剂，除面部微暗红、自觉干涩外，已无其他不适。复查肌活检、尿酸含量均已正常。处下方调理：
本病的主症为肢体无力，吞咽困难，属中医“痿证”范畴。《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿”。故致痿之因不局限于《素问·痿论》之五脏热，湿热亦是原因之一。至于其治法，《素问·痿论》有“独取阳明”之说，其后汉唐诸家论治痿证者寡，宋元以降，诸家除宗《内经》之说外，大抵不越补益气血、滋肾泻火诸法。如《医宗金鉴·痿》说：“但观古人治痿皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有别也”。我意诸家临证所见，确有是证而用是药，无可非议。而本案的病机为主要病机为血热、血瘀、气虚，三者互为因果：血热耗伤正气，气虚血行不利而瘀，血瘀又可蕴热……形成恶性循环。而导致这一病机的主要原因又是湿热毒邪侵于血分。其病始于劳累之后，汗出卫虚，湿邪乘虚入营，郁而化热；况其舌质深红，舌苔白厚腻，亦可由果推因。面部紫暗肿胀，湿阻血瘀可证；头倾肢软，血热伤气使然。故组方以除湿、清热治其本，以益气活血治其标。病势急重，治需标本兼顾，并以大剂图功，相机加减。
食㑊
张某，男，63岁，1997年10月13日初诊。善食而饥近一月，每日数餐，每餐约一斤米饭，仍倍感饥饿，泻白色稀大便，日四五行。身体消瘦，倦怠嗜睡，坐着即可入寐。查血糖、尿糖均正常。舌质淡胖，苔薄黄，脉弦细。多处服中西药罔效。此为食㑊，证属胆胃蕴热，中气大亏，治以益气健中、清热止泻。
处方：
二剂，水煎服。药后精神稍振，饥饿感减轻，食量减少，大便转黄色稀溏，舌淡胖，苔薄白，脉弦细。主症已减，而气阴亏虚尚难速复，前方去黄柏加芡实30g、白术30g，4剂后恢复如常。
《素问·气厥论》云：“大肠移热于胃，善食而瘦，又谓之食㑊。胃移热于胆，亦曰食㑊”。指出食㑊由胆胃之热所致。陈修园《医学实在易》有诗曰：“食㑊皆因胃热乘，虽能纳谷瘦难胜。慈云若肯垂甘露，营卫氤氲气上腾”。提示治疗用甘露饮养阴清热。但本例症见倦怠思睡，便溏色白，为胆胃之热耗伤中气、脾失健运、清阳不升所致，即经曰“壮火食气”是也。治若株守前人养阴清热之法，必遗“有病不治，恒得中医”之诮。故以参芪救其中虚，黄柏清胆胃之热且可坚阴，牡蛎、禹余粮、北五味涩肠止泻，药中肯綮，故获良效。
顽固性呃逆
王某，男，59岁。1997年10月6日初诊。呃逆不止已3日，寝食俱废。某卫生所给予肌注“氯丙嗪”等药物，仅暂缓片刻，须臾复和如故，复进中药煎剂治疗亦无寸效，就诊于余。症见呃声响亮，连连不休，口干欲饮，舌黯红，苔黄厚根部为甚，舌面少津，脉弦数。此属胃热肠寒、气滞血瘀之证。治以活血缓急、清胃温肠。
处方：
2日后复诊，诉服药仅3次，呃逆即止，已无任何不适，舌黯淡，苔前薄根部黄厚，脉弦。寒热交错，瘀滞尚存，遵前方之意加减：
服2剂，平复如故。
呃逆乃胃气动膈而成，有寒热虚实之分，一般处方均喜加入丁香、柿蒂、代赭石之属，多能取效，惟王清任独倡以活血化瘀之血府逐瘀汤为治，并有“无论伤寒、温疫、杂证，一见呃逆速用此方，无论轻重，一剂即效，此余之心法也”之说。而本例舌上少津，知为胃热；苔厚而根部尤甚，知为肠寒。寒气收引，阻碍胃气下行；气滞于胃，为热为瘀；胃气受阻不降，蓄则上逆为呃，与王氏所见之证亦不全同。本例虚实寒热并见，故处方不遵常法止呃而呃自止。《内经》谓“治病必求于本”，于此信然！
