偏盲症，脑干炎后吞咽困难

偏盲

病员姜某，女，16岁。

主述阵发性偏盲，伴头痛1年多。病员从1977年8月起突然发生双目右侧同侧看不到东西，约1小时后视力恢复，旋即出现前额剧烈针刺样疼痛，重时呕吐，不敢视物，2〜3小时后缓解。初起2〜3周发作1次，以后1周左右即发作1次。家族中无类似病史。西医检查，神经系统正常，眼底正常，脑电图示轻度异常脑电图，诊断为血管性头痛、左枕叶血管痉挛，经治疗无效。

1979年2月7日初诊，发作症状同上，且每天均感头昏眼花，视物不清，心烦易怒，睡眠差，记忆力下降，面色青黄而晦滞，一般情况可，大便干结，平素喜食辛辣香燥厚味之品，常有胃痛，平日性情抑郁，舌质红，苔黄厚，脉象双寸浮滑，右关沉数，左关沉弦。此为表邪，未解，气火上冲所致，治以解表祛邪，清降气火。

处方：

4剂。2月27日复诊，服上方后未再发作，头昏眼花亦大有好转，大便畅行，舌红苔薄，脉右寸浮，左关弦。邪热已减，继前法，酌加疏风清肝之品，处方：

3月13日三诊，4剂后，偏盲、头痛未再发作，头昏眼花进一步好转，可看书学习，但时间过长亦感眼花，近2日外感咳嗽，处以疏风解表、宣肺止咳之剂，方略。

5月22日又诊，2个月来没有发作。近2周来因准备考试，熬夜后又有发作，但症状较前减轻，持续时间减少，约十多分钟即过，发后头昏、食差。舌红苔薄腻，脉寸浮，弦数。继前法，处方：

4剂。服后即未发作。

8月13日再诊，前几天因吃辣椒过多，又发作1次，先是突然感觉双眼昏花看不清东西，十余分钟后，视力恢复，但感头痛，以右侧头顶部为重，痛势较以前轻，且此次未出现偏盲，尿黄，口渴，舌红苔薄黄，脉细数，寸浮大。此为阳明燥热，兼感暑热，治以清热解暑。

处方：

服后未再发作。后以下方为主加减调理，重在平肝清热：

继续治疗月余，病员完全康复。追踪观察2年，除偶因外感、熬夜、过食辣味后稍感头昏眼花外，一直没有偏盲、头痛等症发生。

眼之能视物，赖五脏六腑的精气上行灌注于目，且与肝肾关系密切。“肾藏精”，“肝开窍于目”，“肝和则目能辨五色”，若精气不能上溉，肝气失和，肾精不足，均可导致视觉异常。头为诸阳经之会，足厥阴、足太阳、足少阳、足阳明经均上行于头，故头痛与此四经密切相关。

本病发作不定，发后复明，显然是气血逆乱所致，而非虚证。分析其病机是因其素喜辛辣香燥，以致阳明胃热蕴积。加之气郁不舒，郁而化火，复因外感风寒湿邪未得清解，阳气为之窒塞，清阳因之不升，浊邪得以上逆，乃致肝胆风火挟阳明邪热上扰清空，气血逆乱，精明失用，遂发为偏盲等症。外邪未解为此病的主要原因之一，正如《灵枢·大惑论》所说：“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。此病员面色青黄晦滞，双寸脉浮滑，是外邪尚存；头昏眼花，心烦易怒，左关沉弦，是气火内伏；喜食香燥，大便干结，苔黄，是气火内伏；前额痛甚，右关沉数，是阳明热甚。故治疗亦据此立法，以解表清里、清降气火为治疗原则。首方以藁本、苏梗、葛根解表疏风，散寒胜湿；山栀仁、郁金、金钱草清少阳气火，散肝胆郁结；酒黄芩、连翘、火麻仁、枳壳、生南楂清泄里热。外之表邪得解，内之气火得降，邪热得除，故服之效良。其后治疗亦守此法，随症加减。随着表邪逐步得以清解和气火的逐渐平复，病情亦逐渐减轻。治疗中始终重在清解，是因徐老认为祛邪即以扶正，清热亦是养阴。且此病员为一少年，生机旺盛，本有自愈之机，医生只要施药除其病邪，其体自能随之而安。若妄施滋补，反致病深难解。

脑干炎后吞咽困难

7天前发烧（39℃），呕吐2次，头昏，多汗。3天前出现吞咽困难，食物及水均不能咽下，于1978年6月11日入院。检査：神清、口不歪、口内有大量痰涎潴留，悬壅垂微偏左，咽不充血，扁桃体肿大Ⅰ度，无脓性分泌物，颈无抵抗力，四肢活动正常，未引出病理征，心肺正常，腹软，胸透、脑脊液均正常。西医诊断：“脑干炎”。给予输液、抗生素及能量合剂等治疗。

6月13日请徐老会诊。症见病儿不能吞咽，烦躁不安，身热，喉中痰鸣，胃脘按之痞满稍痛，大便3日未解，尿黄，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。证系热扰胸膈，兼夹痰食，治以泄热化痰消食。

处方：

1剂。嘱多次少量频喂，如吐再喂。开始服药时仍吞咽不下，随喂随吐，吐出多量痰涎后，渐能咽下少许药水，情绪稍觉安定，次日热减，大便1次，量多色深臭秽。

二诊（15日）：诸症已减，苔渐化，继以前法。

病情日趋好转，至16日后吞咽基本恢复正常。再以和胃消食健脾之剂调理善后，于6月26日痊愈出院。

此病乃外感时邪未解，下陷留滞于胸膈之间，扰及心神，故烦躁懊憹不安。加之原有饮食停滞，食邪化湿生热生痰，与外来之邪热相合，停积于胃脘，则心下痞满，按之痛。痰热壅于胃口，随气火上逆，阻滞于咽嗌之间，咽嗌失其通降，故吞咽不能。本病的临床表现虽然是以吞咽困难为主症，似乎病在咽部，但其病之本却是在胸膈胃脘之间，故以栀子豉汤合半夏泻心汤加减，以治其本。成无己曰：“邪热客于胸中，结而不散，故积热而胸中窒塞，与栀子豉汤以吐胸中之邪”，“阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分，与半夏泻心汤以通其痞”。本方以栀子豉汤之苦以涌吐，寒以胜热，既能吐胸中之邪，又能宣泄邪热，清热除烦，故得吐而不停服；以半夏泻心汤之姜汁雅连、法半夏辛开苦泄，消痞化痰；因中气不虚，故不用参、草、枣，而加枳实宽中行气，以荡积食；并佐炒谷芽、炒麦芽、莱菔子、刺力根消食化痰；再加灶心土调中镇胃，合而共达宣散邪热、消痞化痰之目的。是方源于古方，但不泥于古方，灵活化裁，切合病机，故一投即获良效。

（刘小凡 整理）