治泻非扶土一途，调理审肺心肝肾

《经》云：湿胜则濡泄。湿邪乃慢性腹泻的主要原因。湿邪，既有六淫所感，也有内伤所生。其中内伤致湿之因又分属多途，且“湿”也并非是唯一致泄之邪，故不可以“治湿不利小便非其治”之一法以概其余。“总属脾虚”之说，虽有其理所在，但从脏腑表里、生化制约之整体观识之，导致肠腑功能失调原因甚多，故治泻并非补脾一法。泄泻之疾虽系于“受盛”、“传导”之官失于“化物”、“变化”之职，但上与肺金之宣肃不节，下与肾气之开合失度密切相关；脾之转输直接影响吸收传导，肝之疏泄也可旁达肠腑气机；君主之官，下与小肠相为表里，且经脉相通，心经有病亦可殃及小肠。是故泄泻之病位虽在肠腑，与五脏失调也不无联系，于慢性腹泻尤然。兹就临床所及，将调脏治泄之法列举如下：

清肃肺气，审度气阳营阴

肺为华盖，下与大肠互为表里，其肃降清宣之职虽启闭肺金，作用玄府，敷布津液，通调水道，但肠腑之变化传导与其清肃也不无联系。便秘治肺论治颇多，然泄泻责肺者为少，今日临床习用，考前贤对此也有论及，如喻嘉言云：“至若秋月伤肺者，伤肺之燥也，与秋伤于燥，冬生咳嗽同是一病。但在肺则咳嗽，在大肠则飧泄，所谓肺移热于大肠，久为肠擗者也。但使肺热不传于大肠，则飧泄自止。惟务止泄，以燥益燥者多矣。”赵养葵亦指出：“治积痰在肺，致其所合大肠之气不固者，涌出上焦之痰，则肺气下降，而大肠之虚自复。”于慢性腹泻病中，治肠不应，转治他法也少效者，只要有咳喘、痰嗽、胸闷、气憋等肺系症状者，审其虚实，投以相应方剂，辄有立竿见影之验。

上焦虚寒，气阳不及配腑：症为大便溏薄清冷，无臭恶之气，多伴面色少华，形寒肢冷，口吐清涎，少气懒言，胸闷气短不接续。舌淡苔薄白，脉虚弱无力。非温养肺金气阳之剂不为功。然温补之方勿投辛热燥烈峻剂，以免有伤耗肺气之嫌。方用生脉散去麦冬合甘草干姜汤加黄芪，甘草应炙，干姜只宜在6g左右。气耗过极者，敛肺固涩之品，如诃子、罂粟壳也可加入，一药而得两用。

营阴亏虚，燥热下迫大肠：症为大便粘滞不畅，兼夹如栗之结粪，肛周灼热，矢气既频且臭，常兼干咳少痰，唇舌燥裂，咽干且痛，面颊潮红，手心灼热，舌淡红少苔，或绛而多裂，脉浮细数。治当清润太阴燥热，勿使再迫大肠，久泻之症自可向愈。清燥救肺汤去胡麻仁，易党参为南沙参，加芦根、天花粉、黄芩。选方用药只宜轻清濡润，滋腻过重之剂反有遏其治节之弊。

痰热壅闭，郁遏宣降之机：此腹泻之疾多与咳嗽痰喘之症并存，老慢支患者较常见。症见大便鹜溏，或夹粘冻，一日数发，常随咳嗽之症转甚而加重。伴咳嗽气喘，痰多且稠，胸膈憋闷，面色青紫，舌质暗红，苔多黄腻厚浊，脉浮滑或滑数。治当清泻肺金，复其宣肃，肠腑清化，泄泻自可向愈。葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤化裁。

麻疹后，泄泻不已2月余，形瘦如削，身疲少神，唇赤颧艳，纳少喜饮，咳声不扬，声音嘶哑，溲少色黄，舌细瘦少苔，脉细数。此由麻毒未解，余热恋肺，上灼肺阴，下迫大肠，而发此证也，宜止泻固涩。遂投：

2剂咳泄减半，5剂泄泻痊愈。

宁谧心神，亦当审证求因

泄泻与心脏似乎风马牛不相及，非但前人论之甚少，今人也无多治验。但为数不多的古今泄泻治心之验案中，细绎深究，也不难悟出真谛。录验案2则如下，以期开辟治泻之蹊径。《同寿录》载：“一妇泻下如油，以纸捻蘸燃，与油无异，医不能疗。孙滋九先生令买补中益气汤十剂，天王补心丹四两，以煎剂下丸，服讫而愈。众诘所由，曰：惊则气下，大肠伤损所致。此妇必因惊后得此疾也，问之果然，此方书所未载。”孙氏识证之精确，用药之奇特，无不令人折服。

考心脉“起于心中……下膈，络小肠”，与小肠互为表里。心经有疾累及肠腑而发泄泻之恙，也就在意理之中了。就临证所及，有如下数端：

心火下迫小肠，使受盛之官不及化物，便泄迫急，腹痛，肛门灼热，伴口舌生疮，口苦且干，溲黄，舌红尖赤，苔薄黄，脉浮数或滑数者，非清心降火不为功，方宜泻心汤合导赤散化裁。

若惊恐气下，神不守舍，逆乱气机累及肠腑，而发泄泻，便如鹜溏，小腹隐痛，时或心悸、惊惕，面色青晦，脉舌无多大变化。此证小儿罹之尤多，治当镇心安神，提顺下逆气机，琥珀抱龙丸合升陷汤最宜。

再如，心血不足，营阴亏虚；心阳式微，痰瘀互结而发久泻不愈者，又当审证求因，或予养血滋阴宁心，或予温阳化痰逐瘀等法，择相应方药可收他法难收之效。

宿有高血压、冠心病。半年来，一发心悸怔忡，泄泻即作，住院数月经治无效，患者形体消瘦，纳谷欠馨，头昏神疲，失眠易惊。唇红口干，苔薄黄，脉虚细且数。此为阴血不足，心火独炎，热扰心神，怔忡惊悸频发；下迫小肠则化物失职，清浊相混，由受盛之官而累及传导之腑，故泄泻之疾作矣。拟方：

5剂后症状稍减，再诊时予原方继服7剂遂愈。

久泻由心疾而发，不为临床多见，但却也为慢性腹泻调脏治疗之又一法也，特录此以备择用。

调束肝气，需识太过不及

肝为乙木，为阴中之阳之脏，时主春令，具生发条达之性，肝之疏泄既可助中焦之运化，也能调腑之传导。《冯氏锦囊》曰：“泻属脾胃，人固知之，然门户之要者肝之气也。”《医碥·泄泻》云：“有肝气滞，两胁痛而泻者，名肝泄。”故泄泻与肝气疏泄不及，或克侮太过也不无联系，临证务需识此。刘草窗痛泻要方即为肝气疏泄太过，克侮中土，影响肠腑传导功能而设之调肝止泻方。秦伯未于《谦斋医学讲稿·腹泻的临床研究》一文也作了较为具体的阐述。若肝气不足，疏泄不及，非但脾土失其疏条之助，肠腑乏其束要调运而继发泄泻者，也不少见。《冯氏锦囊》则曰：“若肝（肾）气实，则能约束不泻，虚则失职而无杳固之权矣。”此证大多与中气亏虚，脾失健运同存，可予补中益气汤去升、柴、陈皮，加肉桂、乌梅、麦芽、防风、木瓜，变补中益气之方为温柔肝体之剂；当归、黄芪、茯苓、白术、甘草培土荣木；防风、麦芽生发疏柔肝气，俾肝之束要与疏调同步，由此所致之泄泻迎刃而解。

与其夫争执后，即感脘胁胀满不适，3日后腹痛且泻，日三四行，稀便溏薄多沫，矢气则舒。某医于参苓白术散化裁少效，易医香连丸亦无验，转诊。见其寡欢不悦，表情淡漠，纳少嗳气，善太息，舌淡苔白薄，脉弦细，结合病史，方悟出肝气郁结，困而不伸，疏泄不及，非但脾土失其条达助运，肠腑也乏束要调运。遂拟痛泻要方加桂枝、茯苓、乌梅、麦芽、沉香曲。疏泄束要同步，3剂痛泻有减，他症也瘥，继予原方5剂即安。

固摄肾关，权衡温补滋润

肾居下焦，职司开合，且为胃关。故泄泻久羁，伤及下元，肾气失固，关门不利，既多为泄泻之果，也为泄泻之因，审泄泻之证确无病邪积滞，补肾固关为急用之法。若兼邪积未除，当于祛邪消积方中佐以补肾固涩之品，以期标本兼顾，纯投补肾固涩之剂反有留邪伤肾之害。泄泻日久，命门火衰，封藏失职，肾关不固，多见于五更泄泻，便稀清冷，腰膝冷痛，神疲乏力，舌淡脉沉迟，四神丸为其代表方剂，故李士材于治泄九法中之“温肾”一法即指此也。命火衰甚者加半硫丸，滑泻不止加诃子、粟壳亦可。命火衰微之泄颇为人知，然如赵养葵所言“阴虚而肾不能行禁固之权者，峻补其肾而愈”之属肾阴亏虚之泄泻者较易忽略。《医述·泄泻》篇引罗赤诚曰：“元阴有不足而泄泻者，名曰肾泄。”此恙除腹泻缠绵难愈外，形体清瘦，溲少且黄，口干欲饮，或手足心灼热，舌多淡红有裂，脉虚细且数等症为之辨也。补火温肾之方不可骤投，滋阴补肾，收敛固涩之剂所当急施，六味地黄丸去泽泻，加芡实、莲子、牡蛎、五味子，诚为灵验之方药。

每日凌晨必泄泻一二次，历十余载，伴腰酸头昏、神疲乏力等症，所进之方皆温肾健脾固涩之剂，收效甚微。余见其舌淡红多裂，少苔，脉虚细数，脉症合参，断为“肾泄”无疑，且久泻之疾阴无不伤，燥湿之品更耗阴液，治当摒弃温燥之剂，改易滋阴固涩为宜，遂拟：

5剂显效，10剂即已。

健运脾土，斟酌阴阳气虚

脾（胃）属中焦，禀受纳腐熟转输运化之职，更具升清降浊，斡旋上下之能。与慢性腹泻之瘥甚尤为密切。脾虽为至阴之脏，但也有气阳营阴之分，失健乏运所致之泄，治当视不同机因而有温阳益阴补气之异也。

中阳不足之体，或外寒饮冷过甚而伤脾阳者，虚冷之中州失运化转输之权，肠腑更乏中阳之温煦，谷物不化，水湿不运而交混下趋，泄泻作矣。此证常伴中脘冷痛，喜温喜按，口淡纳减，手足不温，舌淡苔白，脉虚迟或无力等症。治宜温中健脾之理中汤加味。寒甚者加附子，水湿甚者加茯苓，若运迟谷物难化者，加桂枝、鸡内金、炒谷芽。

脾体阴而用阳，脾阳必得脾阴之滋助方能尽运化转输之职，若热病后，或香燥药品过甚，或久泻不已而伤及脾阴者，脾运失神，累及肠腑，而致清浊不分，下趋为泄，不为临床鲜见。其证多为泄如鹜溏，身困乏力，纳谷不馨，手足心热，唇红口干，舌嫩红少苔，脉濡数等，养阴健脾之六神汤加味合拍。方中山药宜重用，党参易太子参，如石斛、乌梅、山楂、沙参、莲子也可随症选入。

中气亏虚是脾土不健的一大原因，初为清阳不升浊阴不降，甚或陷而不举，进而肠腑也少中气之提携，水湿谷物既失脾土运化转输，也失肠腑之分清泌浊，泄泻遂作矣，此即“清气在下则生飧泄”也。神疲身倦，头昏目眩，少气懒言，纳差，肠鸣且坠，舌淡苔薄白，脉虚弱为常伴之脉症。参苓白术散与升陷汤化裁，或补中益气汤增损为宜。并于此类方中少佐干姜、肉桂，可起“少火生气”之用，其量宜轻，重则反有“食气”之弊。

（胡囯俊 整理）