名医简介
刘树农（1895〜1985），原上海中医药大学教授。证诸现代医学，慢性腹泻一证，可见于过敏性结肠炎、非特异性结肠炎、溃疡性结肠炎和慢性肠炎等。据此则泄泻一证的主要症结并不在于脾胃而在于大肠。现代医学对泄泻患者的便检中，往往见红、白细胞或粘液，结肠镜检又往往见有溃疡和充血、水肿的肠道炎症。无怪乎我在长期临床实践中，碰到很多慢性泄泻病人，曾叠进健脾燥湿益气补中之药，却事倍功半。纵观李士材的治泻九法，无一语涉及于肠。不过古人对泄泻一证，也有意识到是肠间的疾患的。如《难经·五十七难》以食后即泄，肠鸣切痛为大肠泄；泄而便脓血，小腹痛，为小肠泄。《济生方》论久泻有“邪气久客肠胃，则为不禁之患矣”。《医镜》论暴泄有“其泻出者皆是水，乃阴阳不分，偏渗大肠”诸说。但古人限于历史条件，无法确知肠间病变的实质。然而如果偏执于现代学说仅仅注意于肠间病变，而不掌握中医学的整体观和系统论，则不免失之片面，不符合中医学辩证法思想。
根据我点滴的临床经验，认为大多数慢性泄泻的邪正斗争焦点，确是在于肠间，因而引起肠道的种种病理变化。肠为腑属阳，“腑以通为补”，古有明训。即久泻亦必遵循《内经》治疗久病的“雪污”、“拔刺”、“决闭”、“解结”的方法（《灵枢·本神》），着重于祛邪，着重于通利。正如张子和说：陈堃去而肠胃洁（《儒门事亲》）。徐灵胎在评《临证指南·泄泻门》时，也曾指出“若滥加人参、五味，对正虽虚而尚有留邪者，则此证永无愈期”。因此，在任何治疗方法中，总不能离开一个“通”字。
清利肠间湿热佐以活血化瘀
在用通法的基础上，清利肠间湿热以祛肠间之邪，自无疑义，兼用活血化瘀，则借鉴于现代医学的观点。不同于王清任用膈下逐瘀汤治疗久泻的论点，因王清任所谓的病机，近于臆测。而现代医学检验所得的肠间局部红、肿、热、痛和由于血液循环障碍而导致的结肠粘膜坏死脱落后形成的缺损等等，其机理都可以用中医理论来说明它们和血瘀有直接联系，可参考胃脘痛的治疗。
目前认为清利湿热药具有消炎作用的如蒲公英、夏枯草，具有凉血清热解毒的炒银花，破瘀消肿的败酱草，消炎止痛疗疮疡的白芷和《金匮》用以治“腹痛有脓”的苡仁等药，皆在所必用。
例1郑某，男。1977年2月22日初诊。
30余年长期腹泻，每日数次，进食油腻则加剧，1976年11月间出差外地，突发寒热，腹痛则泻，大便呈水样状。
便检：有红白粘冻，红细胞（++++），白细胞（+++），经补液及对症治疗后回沪。在某医院作乙状结肠镜检査，距肛缘19cm，3点处见溃疡，粘膜充血，18cm处见乳头样物，状粗糙。继又作纤维结肠镜检，结果基本如上，但在距肛缘30cm处又发现一溃疡，取活组织送病理室检査，结果为肠粘膜慢性炎症，腺体增生。在某医院内科叠进中西药，未见显效。
目前见症为每日大便溏薄数次，食油腻则腹泻伴有腹痛，食纳不香。大便常规检查：烂，黄，不消化食物（＋），红细胞、白细胞均少量。苔薄黄而腻，舌偏红，脉弦细带数。湿热久羁，伤及肠体。治法：除湿热，活血脉，清大肠。
处方：
患者病久，厌服煎剂。因研药为粉，分作30份，每日早晚各用开水和服1份。
二诊（1977年3月9日）：大便稍成形，次数亦渐减，纳食较加，腹痛偶作，大便常规（一）。但仍不能进油腻食物，舌脉如前，仍守上法。
上药研为极细粉，分作40份，每日早晚各用开水和服1份。
三诊（1977年4月6日）：肠间疾患稍见减轻，但仍不能进食油腻。近来体重有下降趋势，但仍宗上方兼养脾胃之阴，扶正以祛邪。
上药仍研为细粉，分作40份，服法如前。
四诊：症情及舌脉均如前，仍守上方，去黄精、扁豆，加陈皮9g，炒谷麦芽各15g，炙鸡内金9g，煨木香3g。
五诊（1977年5月25日）：症情稳定，进油腻食物已无影响，体重亦稍有增加，显示肠间消化吸收功能有渐复之机。唯血压略偏高，拟兼顾之。
处方：
上药研粉，分作90份，服法如前。
自服药粉以来，症状逐渐减轻，体重日有增加，精神面貌均大有改善。一直到目前，患者仍间断服用原方，几年来未见复发。
祛风以胜湿举陷以降浊
大肠乃“传导之官，变化出焉”，小肠是“受盛之官，化物出焉”（《素问·灵兰秘典论》）。在综合时则大小肠和脾胃三焦膀胱，同为仓廪之本。“化糟粕，转味而入出”（《素问·六节脏象论》）。这说明它们之间的相互依存、相互资生、相互影响的整体系统性，它们之间有一器官发生病变，也就必然影响系统中的其他器官。如肠间有病，影响了水液代谢而湿邪生焉。湿蕴复生热，并可妨碍营养的摄取和化物的排泄，减弱了“转味而入出”的正常运动。带给这一整体系统的病理变化，最显著的是清气不升，浊气不降。而主要的关键是清升而后浊降，盖欲降必先升。以往治湿多用温燥法，亦间有用具祛风作用的所谓风药，如防风、羌独活等，这类所谓风药的性味，都是辛香通达，既能胜湿，又无刚温燥烈之性，加剧肠间病变的不良作用，而且能升举在下之清气。我对有些久泻病人，具有腹胀痛、里急后重较甚者，辄用此法。
例2张某，男。1977年8月初诊。
患慢性结肠炎多年，腹泻日4〜5次，有时夹有脓血，解时后重不爽，时感腹部痛胀。连用中西药治疗，未见显效。诊脉浮滑，舌红苔根腻。湿邪偏重，肠间病变，清气在下。用“风能胜湿”和“陷者举之”之法。
二诊（1977年9月）：上方服7剂后，大便次数大减，便中不复带有脓血，便后亦不感后重。脉不浮而沉，苔根腻渐化。上方去羌活、独活、前胡、柴胡，加煨木香9g，槟榔9g，焦楂曲（各）9g。
本病例迁延数年之久，初诊时尚具浮滑之脉，可以测知其原始病因是在于感受风邪，即所谓风木之邪，也就是《内经》所说“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”（《素问·至真要大论》）。脾既病则湿邪滋生累及清气不升，复从此推测到风湿之邪久羁，产生了肠间病变，肠既病复加深了脾病，如此相互影响而致久泻不愈。从二诊不浮而沉的脉象来看，可知所谓风药的本能是在于祛风，谓其能胜湿，则含有五行相胜之义，而且是行之有效的方法。
温脏清腑，寒热并用
叶天士在《临证指南医案·便血门》领会了《金匮要略》黄土汤的方义，倡“脏阴有寒，腑阳有热”之说，这样的病理机制，不仅见之于便血，也为部分久泻病人所具有。治疗之法，就不妨黄土汤意而予以化裁。不过，脏之寒与腑之热，有孰轻重之殊，而前者是在脾抑在肾，还是脾肾同病，后者是湿热、血瘀、食积等何者偏重，亦须审慎辨别，举例如下：
例3来某，男，38岁。1982年11月16日初诊。
便下粘液稀水4年，每日3〜4次，便时腹胀痛，细菌培养结果阴性，仅见透明粘液，气候变化时泻下较甚，便后稍减，纳谷一般，腰酸，怕冷。苔薄，脉沉弦。1981年2月26日钡剂灌肠检査结论为慢性结肠炎。腑阳有热，脏阴有寒，拟兼顾之。
二诊（1982年11月23日）：上方初服，排出粘冻及粘膜样物甚多，伴腹痛，次日大便粘冻减少，稍成形，每日仍有二次，第二次为糊状。原方加炒银花15g。
三诊（1982年11月30日）：服药以后，大便次数继续减少，每日一次成形，有时肠鸣，形体消瘦，面色少华。脉细弦，仍拟原方追踪。原方加白芷3g，去灶心黄土。
本病例依据现代科学诊断，只是肠间病变，根据中医的传统观点，就必须考虑到其他脏器，需予统盘筹划。否则只见树木，不见森林，在施治时就不能必其有成。
（郭天玲、朱抗美 整理）
