泄泻案绎

叶氏治疗泄泻，徐灵胎曾评说：“治泻之法，不过分清降浊利水通气，案中方亦平妥……当时此老名重，凡延诊者，想必病重而久，故案中补涩之味甚多，而分清降浊者少也。”叶氏治疗泄泻的特点主要有如下几点：

叶氏治泻，重视理气利湿。他说：“大旨中宜运通，下宜分利，必得小溲自利，腑气开阖，始有转机。”其中茯苓、泽泻、厚朴、陈皮用得最多，有时或先以五苓散导水利湿，急开先河。如中焦聚湿，用藿香正气散；如湿凝在肠，用丹溪小温中丸；如脾胃水寒偏注大肠，用胃苓汤。对于阴虚而又有湿热者，主张苦味坚阴，淡渗胜湿，苦味如川连、黄柏，淡渗如茯苓、猪苓、泽泻。

叶氏治泻，还尝用风药，如羌活、独活、防风、升麻、柴胡、葛根、荷叶等。他对于久泻，常配合在四君子汤中使用。其意有三：一是健脾升阳，一是祛风胜湿，一是发越湿中之郁热（需配合黄连、黄柏）。

叶氏治泻，对肝犯脾胃者发挥较多，他提出了扶土制木或扶土泄木法。他在《临证指南医案》中说：“胃为阳土.肝属阴木，腑宜通，肝宜柔宜凉，治胃必佐泄肝，制其胜也”；“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄，用甘以理胃，酸以制肝”。对于肝胃不和而又阴伤者，用乌梅、木瓜、白芍之酸以制肝，可养阴熄风；又用人参、茯苓、焦术、益智仁之甘以养胃，可健脾安胃。这是一个基本处方。如尚有热邪，再加黄芩、黄连之苦，可酸苦泄热。如尚有寒邪，可加桂枝、川椒、干姜、半夏、枳实之辛，可辛温开气。

叶氏治久泻，还重视补养奇经法。他说：“久泻无有不伤肾者”；“自三阴及于奇经……冲任脉乏”。这类病人往往已经用过八味肾气丸或济生肾气丸等乏效，叶氏转用补养奇经法后，即可获效。俞震在《古今医案按》中说：“近惟叶案有云，久泻无不伤肾，食减不化，阳不用事，八味肾气乃从阴引阳，宜乎少效，用鹿茸、人参、阳起石、茯苓、炮附子、淡干姜。”其实叶氏治法更为细巧，他对补养奇经，在案中可见三种：一种是温润，一种是升阳，一种是温涩。温润，有巴戟、菟丝、补骨脂、胡芦巴、杜仲、枸杞、归身、苁蓉、益智仁等，即补肾中择其温润者。升阳，有鹿茸、附子、茴香、菟丝子等，即补肾中择其升阳者。温涩，有紫石英、赤石脂、禹余粮（如震灵丹）等，即补肾中择其温涩者。

—、寒湿

1.寒湿而湿胜：症见泄泻或泻白积、腹痛腹鸣、小便不利，治宜分利其势以导太阳，用胃苓汤（苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、甘草）或去甘草。如恶心泄泻腹痛，用厚朴藿香方（厚朴、藿香、益智仁、广皮、炒茅术、煨木香、茯苓、泽泻），如不恶心，仅痛泻，可去藿香、益智，加煨姜、砂仁、猪苓。如气滞湿郁，症见腹胀泄泻肢冷，用厚朴腹皮方（厚朴、腹皮、茯苓、泽泻、煨益智、广皮、炒楂肉）或四苓散（白术、茯苓、猪苓、泽泻）加厚朴、广皮，如兼四肢酸痹，可加防己、桂枝、苡仁。

2.湿聚伤阳：症见腹痛泄泻、食人不化，甚则热渴、小便少、腹满欲胀、不饥、舌白，治宜利湿通阳，用草果厚朴方（草果、厚朴、茅术、广皮、吴萸、炒楂肉，或草果、厚朴、陈皮、木香、茯苓皮、腹皮、猪苓、泽泻）。如形寒便泻舌白，用厚朴桂枝方（厚朴、广皮、半夏、茯苓皮、桂枝、生姜）。如阳伤湿聚，便溏足肿，用苓桂术甘汤加减（桂枝、白术、木防己、茯苓、泽泻）。如湿伤脾阳，症见天明洞泻粘腻、不喜食物、肢肿，用理中汤加减（人参、白术、茯苓、炙草、炮姜、肉桂），或甘草附子汤加减（白术、桂枝、附子、茯苓、泽泻）；如甚则当脐动气、子夜瘕泄、昼午自止、每泻则胀减，治宜温通，用川乌茅术方（制川乌、生茅术、茯苓、木香、厚朴、陈皮）。如症见食稍不适，便易泄泻，经水色淡，脉沉缓，治宜健脾升阳胜湿，用四君子汤加祛风胜湿药（人参、茯苓、白术、炙草、广皮、羌活、独活、防风、泽泻）。如湿郁生痰，气机不灵，症见谷少不食、厚味即欲痛泻、脉缓按之濡弱，治宜健阳佐运，用四君子合二陈汤加减（人参、于术、茯苓、半夏、陈皮、益智仁、木瓜、天麻、生姜、大枣）。如泻后腹膨食减，治宜健中运湿，用白术厚朴方（焦白术、厚朴、陈皮、生谷芽、炒扁豆、木瓜、茯苓、泽泻）或人参益智方（人参、益智、炮姜、茯苓、厚朴、广皮、砂仁）。

一、暑湿

1.暑湿而湿胜：症见便溏腹满、寒热如疟、上咳痰、下洞泄、小便短赤、足跗浮肿、气短少续、脉垂，治宜芳香辟秽、分利渗湿，仿藿香正气散，用藿香蔻仁方（藿香、白蔻仁、橘红、桔梗、杏仁、郁金、降香、厚朴）；或藿朴陈苓汤（藿香、厚朴、广皮、茯苓、猪苓、泽泻），或加滑石、木瓜、甘草利湿，或加扁豆、砂仁、楂肉、麦芽、木瓜和中。如果大便泄泻、小便不利、足跗日肿、脉左缓涩右弦大、湿阻于气，治宜先开腑气，用四苓加椒目、厚朴、益智、广皮白；如泻减溺通，再与扶正气、驱湿热，消补兼施，用人参防己方（人参、广皮、防己、厚朴、茯苓、生白术、泽泻、神曲、黄连、吴萸）。

2.暑湿而暑胜：症见泄泻、寒热、小便短赤、阴茎囊肿，为湿热甚而下坠入腑，治宜清暑利湿重剂，用三石汤加减（厚朴、杏仁、滑石、寒水石、石膏、猪苓、泽泻、丝瓜叶）。如症见头胀、喜冷饮、咳呕心中胀、泄泻不爽、舌白，此为中暑，治宜清上焦气分，用杏仁石膏方加减（石膏、黄芩、半夏、橘红、厚朴、杏仁）。

3.暑湿伤及气阴：如果夏至后，热胜湿蒸，气伤神倦，用东垣清暑益气汤；若汗出口渴，兼生脉散敛液。

三、湿热

1.湿热郁蒸肠胃：症见腹痛泄泻、痛泻不爽、粘腻滞下、小便不利、脉缓大或缓涩，治宜清化湿热，用芩芍汤加减（黄芩、白芍、广皮、厚朴、藿香、茯苓、猪苓、泽泻），或以黄连、木香易黄芩、白芍，加山楂、神曲，或丹溪小温中丸（针砂、川连、苍术、白术、香附、半夏、广皮、青皮、神曲、浆丸）。如兼气弱，症见口腹不慎，湿热内起，泄泻复至，腹胀，治宜清化湿热为主，稍加益脾，用人参黄连方（人参、茅术、川连、黄芩、白芍、广皮、茯苓、泽泻、楂肉）。如湿胜热郁，症见久泻兼发疮痍，治宜苦寒必佐风药以发散热郁，用东垣清暑益气汤加减（人参、川连、黄柏、广皮、炙草、生于术、羌活、防风、升麻、柴胡、神风、麦芽）。如兼阴弱，症见形瘦尖长、泄泻，治宜苦味坚阴、淡渗胜湿，用川连猪苓方（炒川连、炒黄柏、厚朴、广皮、茯苓、猪苓、泽泻、炒楂肉）。

2.酒湿内聚痰饮：症见下注泄泻，治宜化湿开郁，用一味茅术丸加减（炒半夏、茯苓、苡仁、白蒺藜、陈皮）。如热郁，用茅术茵陈方（生台术、厚朴、广皮、茯苓、益智仁、木瓜、茵陈、泽泻）。

四、肝犯脾胃

1.肝火郁伤脾土：症见腹膨鸣响、痛泻半年、久则浮肿胀满、脉右弦，治宜疏通泄郁，非辛温燥热可治，用小柴胡汤加减（黄芩、白芍、桑叶、丹皮、柴胡、青皮）。

2.热邪入阴，厥阳犯胃：症见久热泄泻、消渴干呕、口吐清涎、吞酸不畏食、舌光赤，治宜酸苦甘法，酸苦泻热，酸甘化阴，用连梅汤（川连、乌梅、黄芩、白芍、人参），或加诃子皮，或去人参，加厚朴、广皮、猪苓、泽泻。

3.胃虚而肝风内动：阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，阴火内风劫烁津液，症见不饥少寐、头迷溏泄、食纳腹胀痛即泻、入夜咽干欲呕、心中空洞、肢节痿弱、身痛体浮、脉小弦，治宜扶土制木，甘以理胃，酸以制肝，以熄肝风、安脾胃，用人参乌梅方（人参、茯苓、炙草、广皮、乌梅、木瓜），或加焦术、菟丝饼补脾肾，或加吴萸温胃醒胃，或加益智仁、诃子皮、陈仓米、赤石脂固摄下焦，或加丹皮、桑叶清肝明目。也可用异功散去参、术，加乌梅、木瓜、白芍；或异功散加木瓜、姜、枣。也可用戊己汤（黄连、吴萸、白芍）。也可用大半夏汤加味（半夏、人参、枳实、茯苓、乌梅），如兼左胁气胀，络脉中病，可去乌梅、人参，加桂枝、归须。

4.寒热错杂，惊厥风动：症见因惊而泻、腹痛欲呕，治宜酸苦而忌甘，用乌梅丸加减（川椒、乌梅、川连、干姜、金铃子、延胡、桂枝、白芍）。如症见嗔怒动肝、气逆恶心、胸胁内动、气下坠欲便，治宜培土泄木，用乌梅丸加减（乌梅、干姜、川连、川椒、人参、茯苓、川楝、白芍）。

五、脾胃阳虚

1.脾胃阳虚：症见色白恶寒、恶心吞酸、腹痛痞胀、泄泻、能食不化，或胃减咽干、汗泄神疲，脉沉或软，治宜扶脾胃之阳，用附子理中汤如减（人参、茯苓、附子、白术、干姜、胡芦巴，或白术、茯苓、益智仁、附子、干姜、荜茇），或治中法方加减（生于术、生茅术、生益智、淡干姜、胡芦巴、茯苓、木瓜、荜茇），或人参益智方（人参、益智、广皮、茯苓、木瓜、泽泻、谷芽、煨姜），或丁香炮姜方（丁香、荜茇、茯苓、炮姜、广皮、益智仁）。如症见晨泄难忍、易饥善食，治宜扶阳升降法，用补中益气汤加姜、附（人参、生于术、炮附、炙草、归身、白芍、地榆炭、煨葛根、升麻）。如脾胃阳惫，症见食下不化、食已即泻，治宜升降脾胃法，用变通补中益气汤（人参、白术、羌活、防风、益智、广皮、炙草、木瓜）。如胃醒脾不运，症见食加便溏，用异功散加甘松、益智。如晨泄腹鸣、有形上下攻触、形寒、腰髀牵强，用苓桂术姜汤（茯苓、干姜、于术、肉桂）。如食瓜子辛寒而伤阳，症见渴泻腹鸣，用丁香诃子方（丁香、诃子、官桂、木香、茯苓、炮姜、茅术、新会皮、厚朴）。如脾胃运行之阳，久为苦寒消克，症见痛泻不爽，强食即呕吐，用苏合香丸。

2.脾胃气虚：气弱少运，用六君子汤加木瓜、荷叶蒂，或去术加夏、朴。如腹痛泄泻、形神憔悴、脉细下垂，治宜甘缓和中，用小建中汤加减（炙草、白芍、饴糖、茯神、南枣）。如中气虚甚，大便频下，用焦术菟丝方（焦术、菟丝、芡实、山药、炙草、建莲）。

3.阳微浊滞：症见吐泻心痛，治宜辛温开气，使胃阳苏醒，用半夏乌药方加减（半夏、厚朴、广皮、益智仁、煨木香、乌药、香附、姜汁）。

六、脾肾阳虚

1.脾肾阳虚：症见便泄腹膨脉歇，治宜温阳利水，用真武汤。症见腹痛便泄不爽脉弦，治宜温运下焦，用胡芦巴萆薢方（胡芦巴、萆薢、桂心、巴戟、青皮、茯苓）。症见晨泄、下部冷、知饥少纳、脉两关缓弱、尺动下垂，治宜温脾肾之阳，用益智补骨脂方（茯苓、覆盆、生益智、菟丝、补骨脂、芡实），或巴戟菟丝方（巴戟、菟丝、五味、补骨脂、芡实、建莲、山药、炙草），或黑地黄丸（苍术、熟地、五味、干姜），或用三神丸（补骨脂、肉果、五味）；或早进治中法（见脾胃阳虚），晚进四神丸（补骨脂、吴茱萸、肉蔻、五味）；或早进四神丸，晚服理中汤去术、草，加益智、木瓜、砂仁。如泄泻得食胀，用人参菟丝方（人参、菟丝、干姜、茯苓、益智、木瓜）。老年腹鸣晨泄，用人参赤石脂方（人参、赤石脂、禹余粮、五味子、干姜）。如瘕泄腹膨肢肿，治宜参附汤加味（人参、熟附、茯苓、泽泻、干姜）。如久泻伤肾，症见泄泻见红、色衰萎黄、目下浮肿、脉微而迟，治宜暖下，用熟地附子方（熟地炭、附子、茯苓、车前子、生茅术、干姜）。

2.奇脉虚陷：症见久泻、食减不化、阳事不用，治宜补奇经升阳，用人参鹿茸方（鹿茸、人参、阳起石、茯苓、炮附、干姜），可酌加菟丝子、胡芦巴、补骨脂或赤石脂、肉蔻。如背部牵掣入胁、晨泄，用苓桂术甘汤去甘草加鹿角、姜、枣。如妇女经来腹膨、脐脊酸重、泄泻不已，或产后不复、腹疼瘕泻，用右归丸加减（鹿角霜、菟丝、杜仲、苁蓉、茯苓、沙苑、归身、炒小茴），或以补骨脂、枸杞易沙苑、归身；也可在上方中加入人参、紫石英、补骨脂、禹余粮、赤石脂，为丸。如肾虚瘕泄，用菟丝茴香方（炒菟丝、生杜仲、炒补骨脂、茴香、茯苓）。如久泻、寒热、腹中气升胃痛，治宜固摄下焦，用人参赤石脂方（人参、菟丝、芡实、湖莲、茯神、赤石脂）。如奇脉虚而下焦不摄，则早服震灵丹20丸，晚服参苓白术散6g。

3.久泻欲脱：如阴虚，症见久泻脉虚，用生脉散加减（人参、五味、禹余粮）。如阳虚，症见久泻腹鸣渴饮、溲溺不利、畏寒形倦、寐醒汗出，用参附汤加味（人参、胡芦巴、炮姜、茯苓、诃子皮、附子、粟壳）。如肝肾虚滑，症见晨刻必泻、咳嗽失血、呕吐涎沫，治宜招纳下元散失之真，固摄为法，用四神丸加减（补骨脂、石莲肉、熟地炭、炒山药、覆盆子、五味子、芡实）。

七、肾胃阴虚

1.胃阴虚：症见心腹如焚、肌腠寒冷、知饥不甘纳食、大便久溏，治宜养胃之气阴，用黄精白及方（黄精、白及、米仁、炙草）。

2.肾阴虚：症见食下便溏、脉长弦数，治宜补肾益阴，用六味地黄汤去萸肉加牡蛎。

八、伤食

过食泄泻，胃伤气陷，津不上涵，卧则舌干微渴，治宜和胃升津，用人参葛根方（人参、葛根、谷芽、炙草、广皮、荷叶蒂）。

九、肠胃寒积

症见肠风鸣震、泄利、微痛而下，治宜温通之剂，用大黄附子厚朴方（生茅术、炙草、炮附、厚朴、广皮、制大黄）。如客寒入于肠络，症见欲大便必先腹痛，便解痛已，旬日无溺，治宜温、疏、通之剂，用四逆散加减（丁香、柴胡、木香、白芍、乌药、川楝子、更衣丸）。

一、藿朴陈苓汤

主治暑湿为患，寒热如疟，咳痰，洞泄，小便短赤。

方中以藿香芳香避秽、祛暑化湿，厚朴、广皮连气化湿，茯苓、猪苓、泽泻分利渗湿。全方有清暑利湿之功，为叶氏治疗湿胜泄泻的要方。笔者在临床上用本方治疗急性水泻，常获良效。

加减：暑湿较重，可加滑石、甘草（即六一散）；湿热未清，可加川连、木香（即香连丸）；胃弱有积，可加扁豆、砂仁、楂肉、麦芽。此外，还可加木瓜以清暑。

二、厚朴腹皮方

主治湿阻气滞，腹胀泄泻，小便短少。

方中以厚朴、腹皮、广皮理气畅中，茯苓、泽泻利水渗湿，益智仁温脾止泻，楂肉消食导滞。全方有理气渗湿之功。

加减：如湿聚伤阳，腹痛泄泻，食入不化，可加草果、木香，去益智仁。

三、温通脾阳方

主治脾阳不运，能食不化，便溏，脉象窒塞。

方中以白术、茯苓、益智健脾利湿，附子、干姜、荜茇温运脾阳。全方有温脾止泻之功。

四、川连猪苓方

主治阴水素亏，水湿下坠，形瘦尖长，泄泻不止。

方中以连、柏之苦，清热坚阴；厚朴、陈皮理气化湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿；楂肉消食除积。全方有清热利湿坚阴之效，对于阴虚久泻而又湿热未清者，叶氏不论泄泻、痢疾皆用。

五、人参乌梅方

主治阳明已虚，肝风内起，久病飧泄，腹鸣腹痛，头眩少寐，不饥脘痹，脉小弦。

方中以人参、茯苓、炙草甘味补胃，乌梅、木瓜酸味制肝、养阴熄风，广皮理气和中。全方有扶土养阴、制木熄风之功，这是叶氏为治疗胃虚风动所创制的一个方剂。

加减：肝火上逆，可加丹皮、桑叶清肝明目；胃虚夹寒，可加吴萸温胃醒中；脾肾两虚，可加焦术、炒菟丝饼补养脾肾；泄泻滑下，可加益智仁、诃子皮、陈仓米、赤石脂固摄下焦。

六、治中法方

主治脾胃阳虚，能食不化，腹痛泄泻，痛处绕脐，偶感风冷其病即至。

方中以于术、茅术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，益智、干姜、荜茇、胡芦巴温中散寒，木瓜养阴制木，并可监制温药之燥。全方有温运脾胃之功，对中阳伤而湿聚者，比理中汤更进一筹。

加减：脾胃气虚，可加人参；湿重，可加泽泻；如无脐腹痛，可去胡芦巴、荜茇。

七、半夏乌药方

主治胃阳微而痰浊滞，吐泻心痛。

方中以半夏、姜汁之辛温，即小半夏汤温胃降浊；配以益智仁温胃止泻，再用厚朴、广皮、香附、木香、乌药理气止痛。全方有温胃降逆、理气止痛之效，这是叶氏温通胃阳的方剂。

八、巴戟菟丝方

主治脾肾不摄，五更泻。

方中以巴戟、菟丝子、补骨脂补肾，山药、建莲、炙草益脾，芡实、五味涩肠止泻。本方温而不燥，润而不腻，为温润脾肾的良方。

加减：可加茯苓健脾渗湿。

九、熟地附子方

脉微而迟，色衰萎黄，凡阳气不足，久利久泻，穷必伤肾。今浮肿渐起，目下是水失火而败，若非暖下，徒见泄泻有红，为脾胃湿热，必至中满败坏。

熟地炭，淡附子，茯苓，车前子，生茅术，干姜。

（《三家医案合刻·卷一》）主治久泻久痢伤肾，色衰萎黄，泄泻见红，目下浮肿，脉微而迟。

方中以熟地炭补肾阴，附子、干姜温脾肾之阳，茅术、车前、茯苓利湿化湿，全方有温脾肾、利水湿之功。其中熟地炭用得巧妙，既可养阴止血，又可监制姜、附之燥。本方药味虽仅六味，但结构甚佳，非纯方可比。

十、菟丝茴香方某，肾虚瘕泄。

主治肾虚瘕泄。

方中以菟丝子、杜仲、补骨脂温补肾虚，茴香温通肝肾，茯苓引入至阴之界。方中既无桂、附之温燥，又无鹿角之温补，但却有温通肾阳之功，足见叶氏治肾用药的功夫。

加减：泻止后，可去茴香，加湖莲、芡实、人参以健脾。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）