探求病机本肾虚，尪痹五证有良方

尪痹，就是指关节、肢体弯曲变形、身体羸弱、不能自由行动而渐成的疾病。它不但包括类风湿性关节炎，而且也可以包括现代医学中其他一些有关节疼痛、变形的疾病，如强直性脊柱炎、大骨节病、结核性关节炎等。其中以类风湿性关节炎最为多见，故本文所谈的魅痹主要指类风湿性关节炎而言，但对强直性脊柱炎也有良效。

尪病因病机的特点

尪痹属于痹病范围，所以“风寒湿三气杂至合而为痹”也是尪痹总的病因病机。在其病因病机中，除上述的机理外，还具有以下的特点：

1.素体肾虚：寒湿邪盛深浸入肾或先天禀赋不足或后天失养，遗精滑精，房室过度，劳累过极，产后失血，月经过多等而致肾虚，正不御邪。肾藏精、生髓、主骨，为作强之官。肝肾同源，共养筋骨。肾虚则髓不能满，真气虚衰。如寒湿气胜，则乘虚深浸入肾。肾为寒水之经，寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络，气血不行，关节闭涩，筋骨失养，渐致筋挛，关节变形，不得屈伸；甚至卷肉缩筋，膝肘不得伸，尻以代踵，脊以代头，几成废人。

2.冬季寒盛，感受三邪，肾气应之，寒袭入肾：《素问·痹论》说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“时”指五脏气王之时（季节）。肾王于冬，寒为寒季主气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气可伤肾人骨，致骨重不举，酸削疼痛，久而关节肢体变形，成为柢羸难愈之疾。

3.复感三邪，内舍肝肾：痹病若迁延不愈，又反复感受三气之邪，则邪气可内舍其所合而渐渐深入，使病复杂而重。冬春季节，天气尚为寒冷，此时复感三邪，寒风气胜，内舍肝肾，肝肾同源，互为影响，筋骨同病，渐致筋挛骨松，关节变形，兼侵督脉者可致脊柱伛偻，髋关节僵直，难以行走。

可见尪痹的发病机理比一般风寒湿痹更为复杂，病情更为深重。主要是风寒湿三邪已经深侵入肾，并已影响到肝，骨损筋挛。且病程较长，寒湿、贼风、痰浊、瘀血，互为交结，凝聚不散，经络闭阻，血气不行，亦可加重病情发展。可以说，如无寒湿深侵入肾而波及骨髓，则虽痹痛很长久，也不会发生娃羸、肢体变形，这是抵痹与他痹不同之处。

由于风寒湿三气杂至有的合于皮肉筋骨，有的合于脏腑血脉，还有的与不同的时令相合，而发生不同的“痹”。

另外，在临床上除重视“合”字的涵意之外，还要注意结合中医学中的从化理论。中医学认为，邪气侵入人体后常常发生“从化”而使病证发生转变。“从阴化寒，从阳化热”这一疾病转化机理，源出于《内经》，仲景先师首先运用于临床，后世医家也有论述。这一从化理论在临床上指导辨证论治具有非常重要的意义。抵痹虽然以寒湿之邪深侵入肾为主要病机，但是再结合从化理论来分析，有“从阴化寒”而见寒盛证，有“从阳化热”而见化热证，因此在观察、认识和理解抵痹的病因病机与证候变化时，不但要注意深入理解“合”字的深刻涵意，还要注意运用从化理论去辨证分析，才能更好地认识柢痹各个不同阶段、不同证候的变化。

另外，这些年来，通过临床实践，认识到某些常年处于湿热气候的地域或国家，也有在肾虚条件下风寒湿（寒湿较重）深侵入肾，但由于体质和环境关系，而邪从热化（从阳化热）而形成了湿热伤肾，或湿热过盛，肾不胜邪，入肾伤骨而发病的。因为水湿同源，肾主水，故湿邪过盛也可影响到肾。脾受湿也可以传肾克肾，肾为水火之脏，湿从火化则肾火浮动，致肾之封藏性能受伤，故须再认识湿邪化热，久郁不解而致伤肾损骨的另一方面。总之，肾主骨，邪侵入肾则可渐渐影响到骨和肝而形成骨松筋挛、关节变形、肢体僵曲不能自由活动的跬痹。

一、尪痹的临床特点

尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等风寒湿痹共有的症状外，还具有病程较长，疼痛多表现为昼轻夜重，痛发骨内，古人称此为“其痛彻骨如虎之啮。”关节变形，骨质受损，僵直蜷挛，不能屈伸，重者活动功能受限，生活不能自理，因病邪在里，故脉见沉，因肾虚故常见尺脉弱小，因痛重故脉弦。脉象常见沉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱等。

二、尪痹的常见证候

1.肾虚寒盛证：临床表现为腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐作劳，喜暖怕凉，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀，僵硬变形，晨起全身关节（或最疼痛的关节）发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形，波及督脉时则脊柱僵弯。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，临床上最为多见。

2.肾虚标热轻证：此证患者夜间关节疼痛时，自感把患处放到被外，似乎痛轻，但疼处在被外放久后又觉疼痛加重，又赶紧收入被窝中，手足心也感到发热。痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体乏力，口干便涩。舌质微红，舌苔微黄，脉象沉弦细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证虽时有所见，但较肾虚寒盛证少见。

3.肾虚标热重证：此证关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，肿痛之处局部可有发热，皮肤也略有发红，因而喜将患处放到被外，虽然在被外放久受凉，仍可加重疼痛，但放回被内后，不久又放到被外，口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干。舌质红，舌苔黄厚而腻。脉象常滑数或弦滑数，尺脉多沉小。本证乍看起来，可诊为热证，但结合本病的病机特点和病程来分析，此实为本虚标实，标邪郁久化热或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热之证，与一般的热痹不同（热痹病程短，无关节变形，关节疼处红肿甚剧，皮肤也赤红灼热）。此证临床上虽也能见到，但较之肾虚寒盛证则属少见之证。本证有时见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中，但经过治疗后，则多渐渐出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络等治法而愈。

4.肾虚督寒证：腰骶脊背疼痛，痛连颈项，背冷畏寒，脊柱僵硬弯曲，直腰、弯腰受限，两腿活动受限，得温暖而痛减，大腿外展或下蹲受限，舌苔薄白或白，脉象沉弦或兼细、或沉细弦迟。甚者可致“尻以代踵，脊以代头”而成娃废之人。

5.湿热伤肾证：多个关节肿痛，痛处用手摸之有此发热，喜凉爽，皮肤不红，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有轻度身热或下午潮热久久难解，关节自感蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形。舌苔黄腻或浮黄。脉象滑数或沉弦细数，尺脉多小于寸关。此证多见于气候潮热地域，根据从化理论，也会有一些寒证，但湿热证多，寒证少见。

三、尪痹的治则与方药

1.治疗法则：尪痹的治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝荣筋，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋、祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。化瘀通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇有已化热之证，则宜暂投以补肾清热法，俟标热得清后，再渐渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。

2.方药：根据治病法则的要求，拟定了以下五方，随证加减，进行治疗。

（1）补肾祛寒治尪汤

水煎服，每日一剂，分两次服。倘若是虎骨、豹骨、熊骨均买不到，常用透骨草20g，寻骨风15g，自然铜（醋淬、先煎）9g，三药同用，以代虎骨，经临床观察使用，有时能取到类似效果，仅供大家参考。

本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳，祛寒邪，熟地黄填精补血，补肾养肝为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肾阳，强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急舒挛为辅药，又以防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化痰清热，知母滋肾清热，山甲通络散结，地鳖虫化瘀壮骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节为佐药。牛膝下行引药入肾为使药。其中赤芍、知母、地鳖虫又有反佐之用，以防温热药助化邪热。

加减法：上肢关节病重者去牛膝，加片姜黄10g，羌活10g。瘀血症明显者加红花10g，皂刺5〜6g，乳香、没药各6g、或苏木15〜20g。腰腿痛明显者去松节、苍术，加桑寄生30g，并加重川断、补骨脂用量，随汤药嚼服胡桃肉（炙）1〜2个。肢体关节蜷挛僵屈者去苍术、防风、松节，加生薏米30〜40g，木瓜9〜12g，白僵蚕10g。督脉受累，脊柱僵直变形、屈曲受限者去牛膝、苍术，加金狗脊30〜40g，鹿角胶9g，羌活9g。关节疼重者加重附片用量，并再加制草乌6〜9g，七厘散三分之一管（随药冲服）。舌苔白厚腻者去熟地，加砂仁3〜5g、或藿香10g。脾虚不运、胺胀纳呆者去熟地，加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10g。本方最常用，主治肾虚寒盛证。

（2）加减补肾治尪汤

本方以上方减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏筋之品，但未完全去掉羌活、独活、桂枝、附片等祛风寒湿之药。在临床上，本方虽较补肾祛寒治抵汤稍为少用，但较之下方尚属多用。本方主用于治疗肾虚标热轻证。

（3）补肾清热治尪汤

本方较以上两方均为少用。但遇邪已化热者，须先用本方治疗，故本方专主肾虚标热重证。标热证消除后，仍需根据辨证论治的原则，渐渐转入以补肾祛寒法为主，以治本收功。

（4）补肾强督治尪汤

本方主治肾虚督寒证。若腰胯疼痛，大腿伸屈不利，下蹲困难者，可加泽兰12〜15g，白芥子6〜9g，苍耳子6〜9g，苍术9g，五加皮9g。汗多可减麻黄。腰痛明显，以腰脊强痛为主者，可加补骨脂12g，制草乌3g，干姜3〜6g。略见热象者，改熟地为生地，加炒黄柏12g，秦艽12g。骨关节见损者，可加寻骨风15g，自然铜9g。

（5）补肾清化治尪汤

本方主治湿热伤肾证。四肢屈伸不利者，加桑枝30〜40g，片姜黄10g。减银柴胡、防己。疼痛游走不定者，加防风9g，荆芥10g，去地龙。痛剧难忍者，可加闹羊花0.3〜0.6g，治疗一段时间，如出现关节喜暖怕凉之症者，可参照第二方加减。

注意事项

1.尪痹病情深重，病程长久，故须服药较长时间，才能渐渐见效。万勿操之过急，昨方今改。只要辨证准确，服药无不良反应，则应坚持服50〜100剂左右，观察效果。如有效还可以继续服用，以再度提高效果。

2.对服用时间较长的汤药，病情明显减轻后，还须把汤药（第一方为主）4〜5剂，共研细末，一日三次，每次2〜3g，用温黄酒或酒水各半送服；不能饮酒者，温开水送服，以便于长期服用，加强疗效。