明病因病位重内外合治

诊断思路

痹证的临床诊断并不困难，只要根据上述病变组织部位及临床表现特征，一般医生均能诊断无误。但是中医诊断痹证，并不是停留在某病人所患系“痹证”，还必须弄清其“痹证”之原因如何，属什么性质？这是一个难点，且与中医辨证用药关系甚为密切，下面就谈谈关于痹证诊断的思路问题。

痹证的诊断与其分类有密切的关系。中医临床需进一步确诊某病人所患痹证属何痹，意在认定该痹属于何类。因此弄清痹证分类相当重要。

《内经·痹论》关于痹证的分类主要有三：按病因分类有因风、寒、湿三邪所致之行、痛、着三痹；按五体病位分类有皮、肌、脉、筋、骨五体痹；按五脏病位分类有心、肝、脾、肺、肾五脏痹。三种分法互相联系，密不可分。以病因分为三痹而言，其每一病因所致痹证均将在一定部位体现，如行痹，其痹在皮抑或骨，在肌抑或肉等。若以病位五体痹而言，其痹又为行痹抑或痛痹，而与病因相关等。因此，《内经》所谓三痹、五痹之说，其旨在阐明诊断痹证要从病因、病位及脏腑等诸方面加以考虑。目前，临床上多注意从病因去诊断痹证，虽有一定意义，但不够全面，易使医生习惯地从祛风、胜湿、除寒等方面选方用药，对药位常欠考虑。笔者认为病因诊断固属重要，病位诊断也不可忽视，因药物作用的部位有其一定的特点，只有明确痹证的病因病位，方能恰到好处地组方用药，即在针对病因用药的同时，结合参入对某局部疼痛有特异作用的引经药物。如上肢用片姜黄、桂枝；下肢用独活、怀牛膝等。处方中应结合选用止痛、除胀、活络等药。另外，在诊断痹证时，还应与痿证相鉴别。痿证以肢体痿软不用，肌肤消瘦为特点，关节一般不痛，这是鉴别的要点。

由于痹证的形成非筚一之因，故其症状由.表现为多个部位症状的综合，这给临泳诊断为何种痹证，带来了困难。那么怎样把握诊断关键呢？虽然痹证的成因及部位是多因素，多位点的，但总有其偏重之处。如病因就有偏风、偏湿的临床表现，病位则有以骨或皮肤为主之异，证候则有酸痛、胀痛、刺痛、红肿热痛、关节肿大、畸形等不同，临床需抓住主证，参考辅证，方可做出明确诊断。

为筒化诊断，笔者主张应先分寒热（因痹有寒、热两大类），尔后再据此分为寒痹偏风型、偏湿型及单纯寒型、热痹偏风型、偏湿型及单纯热型。

热痹的主证为关节肌肉红肿热痛，其痛及皮、及骨，轻按重按均不可耐，运动障碍，得冷则舒，舌质红，苔黄厚干，脉数。偏风者则骨节间似风走窜，有许多关节的病变，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者则关节肿大较多见，按之痛剧，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔黄厚腻，口渴而饮水不多，口粘口淡；单纯热型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯热症状。

寒痹的主证为关节皮肤触之冰冷，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是体位变换之初均不利，畏寒、关节疼痛得热则舒，纳少便溏，舌质淡白、苔薄白，脉沉弦缓。偏风者则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围皮肌部，舌质淡白，苔薄白而干，脉缓；偏湿者见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌质淡薄白而腻；单纯寒型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯寒症状。

以上主要从五体局部及舌脉谈及寒、热痹及其偏风或偏湿等不同类型的主要症状，除此之外，临床还当结合全身情况以辅助诊断。例如，治疗关节痹证还需要对各病型作进一步分析论证，如同一病型有时贯彻始终，但其轻重及时间长短不同，关节有无畸形，涉及皮肉筋骨脉情况如何，是否牵涉内脏、出现五脏病变等。总之，诊断既要相对固定化，又要不断变化；既需从总的大方面区别归类，又应对局部症状条分缕析，以应不变中之变与变中之不变等多种情况。为适应复杂多样的病情变化，施治既要有相对固定的主方主药，又要善于针对局部症状之异而加减变化。如仅将治痹证药物罗列堆砌，有时难以取得预期的效果。近几年对治痹药物研究较多，诸如雷公藤、川草乌、乌梢蛇、白花蛇等，有的医者则每人必用，每方必用，但因未能辨明证属何痹及何阶段，如此虽可能治愈一二例患者，但若欲提高诊治水平则难矣。

笔者曾治一65岁的男性，系退休工人，西医诊断为类风湿关节炎。初用强的松等激素可控制病情，近年来则病情加重，关节冷痛，呈游走性，涉及皮肤，喜叩打，面黄黝黑微浮，蹲下则难立起，站立则难坐下。舌质偏暗，苔薄白而干，脉弦缓等。曾服用一年轻中医之中药约70余剂，自诉未有任何改变。细观所服之方，皆系雷公藤、川草乌、二蛇以及温肾活血化瘀之品。经笔者细察，属寒痹偏风重型，故以阳和汤合蠲痹汤加减，虽未用雷公藤、川草乌、二蛇等，但却3剂痛减，5剂病除。后询年轻中医组方之由，其曰：温肾药有类激素样作用，用之可增强患者所服强的松的作用，而雷公藤等药药理证实可祛风湿，抑制变态反应，故组方亦用之。该医生仅注重辨病用药而忘了辨证用药，结果疗效不佳。可见治痹证时诊断要细，要深入，不能仅仅诊知病情属痹即可。辨病一定要与辨证相结合，发挥中医特色。著名中医学家施今墨很重视痹证的诊断，曾治一蒙古族妇女，患者关节疼痛发热，屡进羌活胜湿汤、独活寄生汤之后，疼痛非但未减，反而越来越甚，日夜叫号，痛苦万分，而发热迄不少退。施氏视其唇舌焦裂，脉象洪数，参以证候，诊为“热痹”，遂予紫雪丹3g、顿服，疼痛不止，故一日2次紫雪丹，每次3g，号叫渐歇，热亦渐退。连服紫雪丹60g之多，发热关节疼痛渐愈。后予理气活血药调理。施老认为，初治者不知热痹之理，循例屡进辛燥祛风之药，火热日燔，血气沸腾，致症有增，临证当注意之。

痹证的治疗

关于痹证的治疗，应采取内治与外治相结合的办法。现在一般对痹证外治法有忽视的倾向，笔者认为在内治的同时辅以适当外治，对疾病的缓解、痊愈将有很大裨益。

一、内治方药

首先应胸有大法，笔者很欣赏张石顽所论：“行痹者，痛处行而不定，走注历节痛之类，当散风为主，御寒利气仍不可废，更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，俗称痛风是也，当散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也；着痹者肢体重着不移，疼痛麻木是也，盖气虚则麻，血虚则木，治当利湿为主，祛风散寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂。”张石顽的论述揭示了治痹时不仅应重视痹证成因中的“杂气合至”特点，还应注重从人体内脏功能、气血功能入手，综合施治，以助祛除邪气。但这仅指一般情况，如遇特殊情况，在一定的时间内可攻其一邪为主。如上述施案，仅以紫雪丹清其气，再理气活血而病愈。

笔者发现，痹证很难在近期内完全病愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的特性，守方守法是相当重要的，切不可主方大法变动不息。我常针对痹证的每一证型，确定大法主方。

热痹，以白虎汤为主。偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参，偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌独活、豨莶草、威灵仙、当归、川芎，偏湿者多用苍术白虎汤加黄柏、山栀、防己、木瓜、白术、茯苓等。

寒痹，以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄芩；偏风者，以桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；偏湿者则用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。

临床中病人最感痛苦的，是病灶局部的痛酸等感觉异常，在祛除痹证病因的同时，适当加入止痛、止酸药物，不仅可解除病人痛苦，还可增强患者愈病信心，主动配合治疗。上述组方中，可适当加香附、没药、泽兰等。若关节周围组织酸痛不适时，用雷公藤较好，该药对肌肉筋脉疼痛的缓解效果，明显优于骨节间疼痛者。

若出现皮肤瘀斑，关节周围结节等证时，往往说明存在瘀血症状，应适当增以活血之品，亦可另服活血方剂，可与治痹方药交替使用。

对痹证偏风者，川芎一药不可缺。因该药为血中之风药，可行血而风灭，又有祛风作用，疗效较好。中医治法中有通因通用、塞因塞用、寒因寒用、热因热用之反治法。我认为还应有如川芎祛风行血之“行因行用”法，痹证偏风则疼痛游走不定，可谓行因；川芎作用行而不守，可谓行用。川芎“行因行用”有利风邪的祛除。

痹证后期，常见筋脉失荣，或骨节僵硬拘急，或骨节肿大畸形。一方面可能因邪伤日久，而久服辛温燥烈之品，伤阴耗气致使筋脉骨节失荣；另一方面可能因邪痹日久，气血瘀滞，络道受阻，病损筋骨，失去气血濡养。此时即宜注意养阴柔筋，尤其宜从滋补肝肾之阴着手，以六味地黄汤、一贯煎等方药加减为治，亦宜择用活血化瘀、软坚化结之品以舒筋活络、祛瘀通络。

痹证服药，时间最好是晨起与睡前各服一次。因痹证患者运动障碍以晨起为著，其疼痛夜间为甚。晨晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，以控制病情的发展。

二、外治方法

痹证多在四肢关节筋脉，外治药物可直接对病灶发挥舒筋活血止痛的作用，且此类药辛温香窜，可加强局部气血运动，又有助于内服药物作用的发挥。现介绍几种外治法以供大家选用。

1.巴豆饭外敷法

取巴豆（干品）10〜15g，捣烂成泥，加入适量热大米饭混匀，置塑料布或芭蕉叶上敷于患处（以不烫伤皮肤为宜），用纱布绷带或其他布条固定即妥（注意：时间不超过8〜10小时；过敏性皮疹可服抗过敏药，以睡前敷为好；洗净配药食具及工具以免中毒。据笔者经验，塑料布与中药易起化学反应，可造成皮肤损伤，且药力不易透过。当以纱布、芭蕉叶之类为好）。

2.止痛擦剂

生半夏、生南星、生川乌、生草乌各30g，用50％酒精500ml浸泡一周后，以脱脂棉擦肿痛处，每日2〜3次。

功用：止痛、消肿（不可内服）。

3.熏洗法

水寥50g，透骨草20g，川芎25g，炙麻黄20g，桂枝15g，羌独活各30g，冰片3g，香白芷9g，葱白40g，生姜10片。

将前7味加水3升，待煮沸后15分钟加入后4味。再待5分钟连药带汤一并倒入大口茶缸中，将茶缸四周用棉絮包裹保温，缸口对准疼痛部位熏蒸（用毛巾将缸口四周封好，勿使漏气，以耐受为宜），约半小时，每日一次，本方可开毛窍，发腠理，逐风湿，通经活络。

4.解痛药棉

肉桂、附子、川乌、大黄、当归各12g，半夏、白芷各9g，地龙、僵蚕、白芍、乳香、没药、木香、川芎、独活、秦艽各6g，细辛3g，共研细末，用高粱酒调和成薄糊状，加生姜汁，用脱脂棉浸透，晒干或烘干。将浸透晒干的药棉，外包纱布一层，左右两边用松紧带套在关节上或其他痛处。对四肢关节疼痛者效果最佳。

5.外用通药

当归、穿山甲、皂刺各15g，透骨草30g，桂枝、桃仁、红花、三棱、莪术各20g，川草乌各10g。共研粗末，装入纱布口袋，加水蒸1小时，取出后稍放片刻，用干毛巾垫于痛处，将蒸药布包放于毛巾上，置半小时左右，每晚1次，每付药可连用4〜6次。