治血治气别久暂,益肾益髓审阴阳

名医简介

胡翘武(1915〜),安徽中医学院附院主任医师,著名临床家。

胡翘武主任医师在50余年的岐黄生涯中,对该病证之诊治积累了一定的经验,尝谓:“类风关属中医之痹证范畴。痹之为证虽有风、寒、湿、热之分,但于类风关证中则很难截然分开。考风为六淫之首,善行而数变,该证客邪自始至终应以风为侵害之主邪,寒、湿、热只为其兼邪而已,且随兼邪之不同,则有风寒、风热、风寒湿、风湿热,乃至风寒湿热之差异。然风邪之中人,除兼夹为害外,又有客表入里,窜扰内伏之区别,故该证治风祛邪之法则当审度谨严。再则染疾之人,年有老幼,病有久暂,体有阴阳气血之偏虚,且久病之下,血瘀、痰浊、络阻等病变又为其必然;锢结之邪,一旦与气血郁痹,主客交混,深络着骨,抵羸机躯,诚非朝夕为功。治此者应视邪之浅深,症之轻重,而有在经入络损骨之辨析,治气治血治肾之用药,若能证辨清晰,治疗有法,效则显而易彰也。”兹将胡老对此疾之识证用药经验整理如下,或可裨益于同道。

初病在经治气

类风关之初起,无不以风夹他邪客袭肌表为害,症以晨起手指微僵不适,全身关节游走疼痛,且以小指(趾)关节为甚,无关节肿胀畸形。多伴形寒肢凉,微恶风寒,或脊背酸楚,或一身尽疼。纳便尚可,少咳嗽咽痛之症,舌质淡润而苔多白薄,脉以浮紧浮濡习见。此以六经藩蓠之太阳寒水之经为其病变场所。因客邪初袭肌表,痹着肢节,且气与之相争,拒阻于血络之外,故在经之邪,只宜从气分论治,疏风解表,驱逐兼夹之邪,诚为治疗之大法。若营卫失谐,气阳偏虚,又当将和调营卫,益气助阳等参辅其间。类风关之客邪单一者少,大多以风寒湿邪兼夹客犯。在众多解表疏风、散寒利湿之类方中,胡老以《局方》五积散为首选之剂。因该方集解表散寒,祛风化湿,温阳和营之品于一炉,为风寒湿邪客表袭经而致类风关初期之最佳方药,临床改散为汤,灵活增损,收效更彰。如风湿偏甚者,加羌独活、防风、薏米;风寒偏甚者,加川草乌、细辛;兼夹热邪者,知母、石膏、秦艽也可酌量加入。若表气虚者加黄芪,表阳虚者加附子。症状缓解后,即予黄芪桂枝五物汤或桂枝加附子汤、桂枝加术附汤等益气固表、调和营卫、温阳扶正为巩固善后之法。五积散中虽有当归、川芎、芍药血分之品,但该方仍以祛风散寒化湿为主,三味之加实为和营活血以利祛风散寒之用。本阶段为病邪初客肌表,正气未致溃败,诊治时应不失时机地抓住在经之期,防微杜渐,择方用药一定要视兼邪之多寡而合理配伍,扶正托邪之品更应恰到好处,切忌阴柔滋腻、酸涩固敛之味,冀能一举驱而逐之,绝其入络损骨之途,诚为该证治疗之关键。

杨某,女,30岁,某医院医师。1974年4月7日诊。因遍体关节游走疼痛,且以小指关节为甚,晨起手指微僵不适,伴形寒肢冷,全身骨楚。査血沉、类风湿因子皆具阳性指标。自行治疗一月微效,因虑此疾预后不堪设想,遂速转诊于胡老。见其面色晦滞,神情萎顿,晨僵之症有增无减,肩肘关节较膝踝疼甚,手足不温,口中和,舌淡润,苔白薄,两脉浮紧。此乃气阳偏虚之体,又遭风寒湿邪客袭,在经之邪亟拟汗之扬之,以速去为要。

处方:

羌独活各6g、麻黄6g、桂枝10g、防风6g、白芷6g、苍术10g、川芎6g、当归6g、茯苓10g、细辛6g、制川草乌各6g、党参10g、黄芪20g、炙甘草6g、红枣3枚、生姜4片。

加黄酒100ml同煎。5剂。

药后微微汗出,全身舒展,大关节疼痛有减,唯小关节仍感僵痛,原方去川草乌,加附子6g,鸡血藤30g。续服20剂,诸症遂已。后予桂枝加术附汤巩固一月,至今未见复发。

久病入络治血

在经之邪,治不如法或迁延失治,久羁时日,客邪多由气及血,由经入络,损伤营血,实为类风关主客交混之严重阶段。症以手指关节肿胀畸形,晨僵转甚,功能活动受到一定限制为其特征。虽有肩肘腕膝关节交替疼痛,但小指关节疼痛大多相对固定,除感寒冒风外,一般鲜有形寒肢冷、微恶风寒之表证。且多畏冷喜温,夏轻冬甚。舌质略红瘦,多横裂乏津,苔多白薄或薄黄,脉以细数虚涩多见。入络客血之邪,与亏虚已极之营血交混一体,非瘀阻失濡之络脉,即更耗伤不足之阴血,故决非祛风散寒利湿之法所能疗治。此时以养血滋阴,通络和血,有利于祛除风寒湿邪,为其治疗之大法。诚如《临证指南》云:“有血虚络涩及营虚而为痹者,以养营养血为主。又有周痹、行痹、肢痹、筋痹,及风寒湿三气杂合之痹,亦不外乎流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法。”指出由经入络之痹证,切忌以通套风药频投,否则血虚络涩,客邪更无外驱之望。营阴亏虚,风邪内伏,必以大剂活血养营之品方克有济,如生地、熟地、枸杞、首乌、阿胶等;通络祛风之剂,则应择具养血入血、性味辛平不烈之藤类为宜,如鸡血藤、夜交藤、鹿衔草、豨莶草等。如兼寒湿热之邪者,也应择相应药味辅佐。始可收阴充血行,络通风灭之效。胡老常用仲景防己地黄汤,或宗该方重用地黄之义配方,收效颇著。如血瘀络阻,则以活血通络与养阴补血同步,再加虫蚁搜风通络之品相佐,其效更佳。药品如四物加红花、丹参、泽兰、水蛭、虻虫、蜈蚣、全蝎、蝉衣、僵蚕等。其中蝉衣、蜈蚣重搜风祛风,僵蚕、全蝎主化痰止痛,水蛭、虻虫化瘀通络。若兼客外邪,在经之药也可选择用之。入络者为邪已入里,渐有损骨阶段,历时较长。此期虽有瘀阻血伤之征,但耗气损阳者也不可忽视,故于治血同时,益气温阳也应顾及。所用方药与在经者不同,当忌用刚燥辛烈之品,宜以菟丝子、桑寄生、肉苁蓉、肉桂、太子参、黄芪、枸杞、淫羊藿、仙茅等辛润温柔为佳。若能与治血之方适当配伍,可收阳生阴长,相得益彰之效。

姜某,男,42岁。1984年10月25日诊。关节疼痛以小指为甚3年余,感寒入冬必剧,多家医院均诊为“类风关”。因收效甚微,经人介绍来诊。患者形体清癯,面乏华彩,两手腕关节常交替疼痛,略有红肿,小(指)关节肿胀有如梭状畸形,晨间手掌难以握固,不时低热,口干而不甚欲饮,便调溲黄,舌淡红少津,苔薄黄微粘,两脉沉细略数。此乃营血大伤,风湿之邪稽伏不去,与气血交混而加害肢节。嘱其停服祛风散寒药酒及止痛祛风湿之中西药,拟下方:

生地60g、杞子30g、制首乌50g、夜交藤30g、蝉衣10g、僵蚕10g、桑枝30g、地龙10g、豨莶草20g、防己15g、薏米20g、蜈蚣2条。

服药10剂痛缓,晨僵稍减,低热退,口中和。原方去薏米、豨莶草,加鸡血藤30g,鹿衔草15g。连服一月,症状基本控制,血沉正常,类风湿因子转阴。后予上方加黄芪30g,桂枝10g,炒白芍20g,以4剂量研末蜜丸,巩固治疗二月,未云复发。

末期损骨治肾

损骨之期为类风关之末期阶段,多由入络后期渐进而至,非但气血交虚,且已耗蚀下元,累及肝肾,而有损骨伤筋之变。故所现之症大多形体抵羸,腰脊酸痛,头昏目眩,小肢关节僵直畸形,功能受限,生活难以自理,或形寒畏冷,溲频便溏,舌淡脉迟弱,或潮热面红,口干、盗汗,活淡红,脉细数。该证至此,求愈者百难得一,但缓解症状,恢复部分功能,尚有希望。考类风关末期,肝肾亏虚,筋骨失荣,主客交混之邪又痹结蚀伤失荣之筋骨,为其一也;在经入络阶段,过于祛风利湿散寒之剂,用之失当,耗伤气血,暗损阴精而累及肝肾,促其早入损骨之途,乃其二也;滥用激素,频投有损肝肾功能药物,也不失为其另一因也。至此之患,非元阳亏虚,即元阴不足,治非大剂填精补髓,峻补肝肾之剂不为功,草木无情,难以滋填,血肉有情则当随症加入。温养元阳以熟地、萸肉、巴戟天、补骨脂、肉桂、紫河车、鹿角胶等;填补真阴以阿胶、生地、杞子、潼蒺藜、怀牛膝、猪脊髓、龟板胶、鳖甲胶等。强筋壮骨之豹骨、羊胫骨、狗胫骨也可选入。滋填温养补肝肾同时,对交混锢结之邪又不可不祛,除相佐对应清热利湿、散寒祛风、通络化痰逐瘀之品外,虫类药物之择用当不可少。现代药理研究认为,大多数虫类药物具强壮滋养功能,有免疫抗病作用。

范某,男,48岁。1964年12月15日诊。类风关十余年,三来来小指关节畸形,肿胀疼痛,腰骶骨酸痛,经治少效,半年来诸症加重,手指僵硬向外侧伸展,不能握固,月无效,自动出院。由家人抬至胡老处就诊。患者形瘦如脱,面容僬悴,头发疏落,肢节疼痛难于功能活动,手足心灼热,纳差便结,唇红口干,溲黄味臊异常,舌绛多裂、无苔,脉沉细滑数。脉症合参,此肾阴大亏,伏风化火,灼筋伤骨。病至此期虽少有奏效之望,为不使患者求效之心泯然,勉拟一方,嘱其长服勿缀,或有缓解之盼。

处方:龟板30g、鳖甲30g、生地50g、黄柏10g、猪脊髓30g、怀牛膝10g、阿胶10g、知母10g、生白芍30g、枸杞15g、生制首乌各50g、一月后相火降敛,腰痛愈半,指痛稍减,绛舌转红,见浮薄黄之苔,但活动功能仍丧失。

药症合拍,原方减知母、黄柏均为6g,加羊胫骨30g,锁阳10g。三月后患者竟能下地扶杖蹒跚步履,手指也稍能活动,疼痛大减,热退纳昌,精神大振。后予原方蜜丸巩固治疗半年,已能弃杖短程步履,手指已可活动。

(胡国俊 整理)

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摘自《古今名医临证金鉴·痹症卷》
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