名医简介
朱良春（1917〜），南通中医院主任医师，著名中医学家。—、疼痛
疼痛是痹病最主要的症状之一，如果能够迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛，此五者只是各有侧重，难以截然分开。
1.风痛：其疼痛多呈游走状，走注无定，因“风者善行数变”之故。祛风通络以治其痛，是为正治。在辨治基础上，轻者可以加用独活，因《名医别录》谓其“治诸风，百节痛风，无问久新者”；《本草正义》称“独活为祛风通络之主药，能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，故为风痹痿软诸大证必不可少之药”。本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用，用量以20〜30g为佳，惟阴虚血燥者慎用，或伍以养血之品，始可缓其燥性。或用海风藤30〜45g、亦佳，以其善祛游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇，《玉楸药解》称其“通关透节，泄湿驱风”。《本草纲目》称其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。本品透骨搜风之力最强，乃“截风要药”。不仅善于祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用；还能增强机体免疫功能，防止组织细胞进一步受损，促使痹证病情之稳定，提高疗效。以散剂效佳，每次3g，1日2次，如入煎剂需用10g。
2.寒痛：因寒邪内阻经脉而致之疼痛，临床最为多见，受寒加剧，得温稍舒，治宜温经散寒，而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品，善于温经散寒，宣通痹闭，而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般多制用，每日15〜30g，生者应酌减其量，并先煎一小时，以减其毒。细辛可用8〜15g。有人曾报道用60〜120g，未见毒副作用，可能与地域、气候、体质有关，仍以慎重为是。或用穿山龙30g，徐长卿15g，亦有祛寒止痛作用。
3.湿痛：痛处有重着之感，肌肤麻木，治当健脾化湿，参用温阳之品。湿去络通，其痛自已。生白术45g，苍术15g，熟苡仁30g，制附子15g，具有佳效。或用钻地风、千年健各30g，善祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。
4.热痛：多见于痹证急性发作期，或邪郁已久而化热者，其关节红肿热痛，得凉稍舒，伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常规用药收效不著时，加用羚羊角粉0.6g，分二次吞，可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出：“历节掣痛，羚羊角能舒之”。用山羊角或水牛角30g、亦可代用。关节红肿热痛，如仍不解者，可服用“犀黄丸”，当能挫解。有时加用知母20g，寒水石30g、亦佳，因其不仅能清络热，并善止痛。倘同时外用“芙黄散”（生大黄、芙蓉叶各等分研细末），以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日一换；或用鲜凤仙花茎叶（透骨草）捣烂外敷亦佳，可以加速消肿止痛，缩短疗程。
5.瘀痛：久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶天士氏所说“络瘀则痛”是也。常规用药，恒难奏效。必须采取透骨搜络，涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。而首选药品，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。其中虫类药之殊效已众所周知，唯天南星之功，甚值一提。生天南星苦辛温有毒，制则毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。《本经》之“治筋痿拘缓”，《开宝》之“除麻痹”，均已有所启示。就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，其体液免疫异常表现为滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子等大多在病变关节内部产生，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相为吻合。前贤指出南星专止骨痛，是很有深意的。
二、肿胀
“湿胜则肿”，此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿，但久则由湿而生痰，终则痰瘀交阻，肿胀持续不消，必须在祛湿之时，参用涤痰化瘀，始可奏效。通常而言，“伤科治肿，重在化瘀；痹证治肿，重在祛湿”。二法同时并用，相得益彰，可提高疗效。
肿胀早期，常用二妙、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、地鳖虫、乌梢蛇等。此外，七叶莲长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山茨菰均擅消骨肿，亦可选用。
三、僵直拘孪
僵直、拘挛乃痹病晚期之征象，不仅疼痛加剧，而且功能严重障碍，有时生活不能自理，十分痛苦。此时均应着重整体调治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。
凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊瘀血混杂胶结。在清热解毒的同时，必须加用豁痰破瘀，虫蚁搜剔之品，方可收效。药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈菇等，能清热止痛，缓解僵挛。如肢节拘挛较甚者，还可加蕲蛇、穿山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者，应重用宽筋藤，一般可用30〜45g。偏寒湿者，重用川草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青风藤、海风藤善于通行经络，疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉，每次3g，1日2次，收效较佳。
以上诸证在辨治时，均需参用益肾培本之品，药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，始可标本同治，提高疗效。
四、顽搏三证
1.风寒湿痹证症见全身关节或肌肉疼痛，游走不定，得温痛减，气交之时增剧，关节肿胀，但局部不红不热，苔薄白或薄白腻，脉沉细或细弦，或濡细。治以祛风散寒，除湿通络。药用：
2.郁久化热证症见四肢关节肿痛，局部灼热，初得凉颇舒，稍稍仍以温为适，口干而苦。舌质红，苔薄黄或黄腻，脉细弦或微数。治以辛通痹闭，清化瘀热。药用：
痛剧者加蜈蚣3g、研末吞服，或六轴子2g；关节见红肿热痛者加黄柏10g，晚蚕砂10g、（包煎有环形红斑及皮下结节者加水牛角30g，丹皮10g。
3.肾督亏虚证症见身体羸瘦，汗出怯冷，腰膝酸软，关节疼痛反复发作，经久不愈，筋挛骨松，关节变形，甚至尻以代踵，脊以代头，苔薄质淡，脉沉细软弱。治以益肾壮督，蠲痹通络。药用益肾蠲痹丸。
共研细末，另以老鹳草120g，徐长卿120g，苍耳子120g，寻骨风120g，虎杖120g，甘草30g，煎浓汁泛丸，如绿豆大，每服6〜8g，日服2次，食后服。妇女经期或妊娠忌服。阴虚咽干口燥者，另加生地10g，麦冬10g，石斛10g，泡茶饮服。
分型施治最忌死搬硬套，刻舟求剑。因为人有异禀，病有殊变，证可兼夹，型可分合，所以在临床上，既要有高度的原则性，又要有灵活性，因人、因证，或一法独用，或两法兼施，才能得到理想的治疗效果。如肾督亏虚证，不是痹证晚期才可出现，而是存在于疾病的初、中、末各期，以及各型之中，只不过证情轻重有异，治疗主次有别而已。临床上既需分型而治，又要灵活多变，随证加减用药。
益肾壮督
对于痹证的治疗，经过50年的临床探索，从创制舒络合剂开始，发展为蠲痹通络丸，最后成熟于益肾蠲痹丸，使痹证（特别是顽痹）的治疗，有了较大的进展。其中最重要的一点，就是通过益肾壮督，提高机体抗病能力，使正胜邪却；另一方面，蠲痹通络之剂，使药力得以加强，药效得以延长，从而发挥了最佳的治疗作用，使治疗效果有了很大提高。
邪气之入侵及病情之发展，与肾督关系至为密切。经云：“阳者卫外而为固也”。肾为水火之脏，督统一身之阳，“卫出下焦”，卫阳空疏，屏障失调，致使病邪乘虚而入。既病之后，机体无力驱邪外出，使邪气由表卫、皮毛、肌腠，渐次深入经络、血脉、筋骨。另外，肝主筋，肾主骨。筋骨既赖肝肾精血的充养，又赖肾督阳气的温煦。肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限，顽痹成矣。
“益肾壮督”包含两个涵义：一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气。阴充阳旺，自可驱邪外出，也可御敌不致再侵，何来反复发作？筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由而生，何患顽痹缠绵不愈？“益肾壮督”，不仅适用于顽痹稳定期、恢复期的治疗，即使在起病初期、发展期也可采用，不过应以治标为主。当然“益肾壮督”仅是扶正固本以利驱邪的重要治法，顽痹也并非仅用一法而治，而是根据临床实际需要采用二三法或更多法合用。如益肾蠲痹丸就是融益肾壮督、养血祛风、散寒除湿、化瘀通络、虫蚁搜剔诸法为一炉而组方遣药的。
妙用虫药
临床经常使用虫药，治疗顽痹更是如此。痹证日久，邪气久羁，深经人骨，气血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。
虫类药的临床应用，除应注意各药的特性以发挥其特长外，还必须掌握辨证论治的原则，善于与其他药物密切配合，同时还要注意炮制、用量、服法等。
寒湿甚者，用乌蛇、蚕砂，并配以川乌、苍术；化热者，用地龙，并配以寒水石、葎草；夹痰者，用僵蚕，并配以胆星或白芥子；夹瘀者，用地鳖虫，并配以桃仁、红花；痛甚者，用全蝎或蜈蚣研末吞服，并配以元胡或乌头；关节僵肿变形者，合用蜂房、僵蚕、蜣螂虫；病变在腰脊者，合用乌蛇、蜂房、地鳖虫。另外，其他动物药也常采用，如用紫河车填精补髓；鹿角通利督脉；穿山甲治疗拘挛疼痛忽作忽止；水牛角配赤芍、丹皮治疗环形红斑或皮下结节等。
由于虫类多燥，可根据具体情况，在应用时配以地黄或石斛等养血滋阴之品，以制其偏性而增强疗效。实践证明，合理应用虫类药，确能逐顽痹、起沉疴，收到比较理想的治疗效果。
辨证与辨病
顽痹这一名称，范围很广，包括西医学类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肥大性脊椎炎（颈椎增生、腰椎增生）、尿酸性关节炎，以及坐骨神经痛等多种疾病。每一个病各有自身的病理变化特点，即使辨证为同一证型，其临床特征也不尽相同。“异病同治”法，也是仅就大的治疗原则而言，而具体选方用药则相异，即异病同证间具有差异性。若只辨证不辨病，治疗时就不能丝丝人扣，疗效自然要受到影响。在痹证这个比较笼统的概念下，辨证论治也存在一些不足之处，即对疾病产生的具体机制和诊断，缺乏客观指标和依据，用药也缺乏很强的针对性。因此，辨证与辨病结合，研究疾病和证候的关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，从而扩大思路，触类旁通，引申发展。临证时，应将两者结合起来，把西医学理化检查客观指标借用过来作为诊断时的参考依据，并且在辨证论治的前提下，对某病加用一些具体针对性的药物进行治疗，如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，常用仙灵脾、露蜂房来调节机体免疫功能。同时对_寒湿型者、用川乌、桂枝；偏湿热盘者，用寒氷石、虎杖来降低血沉、抗“O”、粘蛋白三项指标，使之恢复正常。尿酸性关节炎，属代谢障碍性关节病（尿酸生成过多、排泄减少），常用土茯苓、萆薢来降低血尿酸指标，增生性关节炎是关节软骨退行性变性，继而引起骨质增生的一种迸行性关节病变，常用骨碎补、鹿衔草来延缓关节软骨退变，抑制骨质增生。同时对颈椎增生加用葛根，腰椎增生加用川断以引诸药直达病所。另外，对强直性脊柱炎，常用鹿角通利督脉；对坐骨神经痛，常用白芍滋肝柔筋。这些辨病用药规律，是通过多年实践，不断探索，总结出来的，有些已被现代科学实验研究所证实。
持重与应机
临证之际，诊察要详，辨证要准，治疗要掌握“持重”和“应机”两种手段。所谓“持重”，即辨证既明，用药宜专；所谓“应机”，即证情既变，药变随宜，但持重守方要守而不死，应机变化要变而不滥。
临床上，在辨证无误的情况下，用药后可出现三种治疗反应：一是药后症减，二是药后平平，三是药后症剧。对于第一种情况，守方较易；对于第二种情况则守方较难，往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难，往往遇此迷茫不解，杂药乱投。对药后症减者，不能简单地守方续进，而要根据某些症状的进退及主要病理变化的突出，进行个别药物的调整和次要药物的取舍，但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者，多是症重药轻而致，虽守原方，然须重其制而用之（或加重主药用量，或再增主病药物），集中优势以攻顽克坚。药后症剧者，乃药力生效，外邪欲透之故，可守方续进，以待佳效。大量临床事实可证明此论。如杨某患类风湿性关节炎，辨证为气血两亏，寒湿入络之咎，给予补益气血、温经散寒、燥湿通络之剂。药后关节疼痛增剧，此乃药力攻邪，痹闭欲通之佳象也。守方续服，疼痛若失。又龙某亦患类风湿性关节炎，辨证为痰瘀内阻经脉而兼肝肾不足，治以化痰瘀，通经络，兼护肝肾之阴，药后疼痛加剧，此乃药力达到病所之前奏，一旦经脉宣通，诸症必豁然而愈。后守方续进，果然如此。守方与否，须以辨证无误为前提，再参考精神状态及脉象诸表现，以识别是佳兆抑或坏证。
治痹用药须巧伍妙用，精细人微。如寒痹，宜用川乌配桂枝。乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏；桂枝性味辛温，通阳散寒，入营达卫。二者合用，既可散在表之风寒，又可除在里之痼冷，相须相使，其效益彰。与配麻黄相较，不但功效有过之，且无汗出伤阳之弊。另据报道，乌头配麻黄，能增强乌头毒性。又如湿痹，宜用大剂量薏米仁以利湿除痹。若便调脾和则用生薏米仁；便溏脾虚则用熟薏米仁；若肿胀甚而便溏，非大剂不为功者，则生熟薏米仁合用。此一物三用，各得其所。再如热痹，宜用寒水石而鲜用石膏。考寒水石与石膏均味辛性大寒，味辛能散，大寒能清，两药清热泻火、除烦止渴之功相似。寒水石，其味且咸，入肾走血，所以不但解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。另如关节积液不易清除者，除辨证用药外，宜用泽兰、泽泻，泽兰以活血祛瘀见长，泽泻以利水渗湿功胜，两药合用，活血利水。盖“血积既久，亦能化为痰水”（唐宗海语），用此对药既使已有积液得以渗利，又使经脉血畅，积液不再发生。
临证处方，一般皆七八味，最多用到十味左右，并不因病重而增加药味，病愈重而用药亦需愈精；也不因病情复杂而面面俱到，病愈复杂而主治亦愈需明确。
例1程某，女，50岁，教师。
初诊：有关节疾病，一月来因丈夫住院，日夜陪伴，睡卧过道后，不慎受寒，两腕、肘、膝关节肿胀，疼痛难忍，肤色正常，手腕活动受限，两膝行走困难，怯冷倍于常人。血检：血沉7.Omm/小时，类风胶乳（－），粘蛋白3.2mg％，抗“O”＜1：500，白细胞4.2×109/L。两手腕、两膝关节摄片未见异常。舌苔薄白，根腻，脉细濡。此风寒湿痹痛也，既有病根，更为顽缠。姑予温经散寒，逐湿通络。
二诊：关节疼痛减轻，关节肿胀如前，苔脉如前。药既合拍，上方加白芥子10g。5剂。
三诊：药后已能行走，关节肿胀渐退，但疼痛尚未悉止，人暮为甚。舌苔薄白，质淡，脉细。寒湿痹痛之重候，病邪深入，肾阳亏虚，续当补肾助阳，温经散寒，蠲痹通络。
5剂。
四诊：腕关节疼痛明显减轻，自觉关节松适，肿胀亦退，惟膝关节肿痛未已，苔薄白，脉细小弦。原方改为电离子导入，以加强药物吸收。上方2剂，浓煎成500ml，加入1％尼泊金防腐。膝关节处电离子导入，每日2次。
益肾蠲痹丸250g，每服9g，日2次，食后服。
1984年7月10日，血检：血沉正常，白细胞6.3×109/L。经用丸药及中药电离子导入后，膝关节肿痛大减，苔、脉正常。续配益肾蠲痹丸巩固之。
随诊：1984年8月恢复工作以来，一直坚持上班，关节肿痛未作。
例2赵某，女，59岁，农民。1982年12月20日初诊。
类风湿性关节炎3年余，在外院用激素等药物治疗后，关节肿痛有所减轻（每次服强的松20mg，日3次）。但两手腕、指关节肿痛不消，膝、踝、髋关节疼痛、僵硬伴冷感，生活不能自理。由于长期使用激素，出现柯兴氏综合征，特来我院要求服用中药。
目前情况：关节症状如上，面部虚浮，困疲乏力。苔薄腻，质淡体胖，脉细弦。X光摄片（片号16083）：两手指关节间隙较狭窄，指骨稍有变形，两手有骨质疏松现象。血沉76mm/小时，类风湿因子阴性，抗“O”1：625。证属阳气亏虚，寒湿袭踞，痰瘀交阻。顽痹已深，不易速效，治以益肾壮督，蠲痹通络，温化痰瘀，冀能应手。
益肾蠲痹丸250g，每次6g，日2次，食后服。
二诊（1983年1月10日）：服上丸3周，关节肿痛如前，苔脉同上，此非矢不中的，乃力不及鹄也。
三诊（1983年2月1日）：药后腕指疼痛减轻，掌背疼痛渐瘥，踝、膝、腕关节疼痛僵直好转，已能扶杖行走，精神较前振作，苔薄白，质淡，脉细。药既获效，毋庸更张，续进之。
四诊（1983年2月20日）：指、腕、踝、髋关节肿痛渐平，自将强的松改为1日3次，每次15mg。苔薄白，质淡，脉细。嘱其续服丸药，强的松逐渐减量。
五诊（1983年3月20日）：服丸药已3月余，关节肿痛已平，激素亦已全部撤除，复查血沉降至12mm/小时，抗“O”1：500，基本治愈。
（朱婉华蒋熙张肖敏张茂松王应模 整理）
