胸痹从脾胃论治四法

李氏据数十年临证经验认为，运用《金匮》理法方药辨治胸痹证，确有疗效。若同时结合脾胃证治理论，则疗效尤著。

胸痹的病位在胸背。胸乃心肺之廓，“背为阳，阳中之阳心也。背为阳，阳中之阴肺也”（《素问·金匮真言论》）。心肺阳气虚衰或阴寒痰饮阻遏阳气，则胸中脉络痹闭不通，“不通则痛”而发胸痹。故其病症表现主要在心肺二脏，然深究“阳微”和“阴弦”之病机，无不与脾胃之病理有关。

子病累母，健中升清心乃脾之母。心阳不足，导致脾气虚弱。脾主运化，为水谷精微生化之本。一旦脾胃虚衰，运化失职，无以滋养心阳，是为“子病累母”。即《脾胃论·脾胃盛衰论》所说：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。肺乃脾之子，脾胃虚弱，则水谷精微不能上输，发为肺气失养而郁滞之病机。心肺同主血气之运行，二脏阳气虚弱，则气血运行不畅而发胸痹。心肺之阳虚，乃由于脾胃之气先衰。此类胸痹，治当补脾胃，健中气，清升则浊降，胸痹方愈。

例1文某，女，71岁。

常发心痛，气候转寒或遇阴雨时发则尤甚。自觉有冷气从胁下上冲心胸，痛在胸部膺乳间。平时常感胸满，心悸，头昏，颈胀，短气无力，形神困倦，食纳差，不得卧。刻诊：脉象虚弦，时显一代，舌质暗红。断为胸痹病，高龄元气衰微，血失畅流。心主身之血脉，心血虚少，营卫不周，因此出现代脉。虚弦乃老年常见之脉，为经络失荣，脉体不柔的表现。其主要原因是脾胃虚衰，水谷之精微不足以滋养心肺，心肺乏资生之源而气机不利，血难周济，气滞血凝而升降阻，病发胸痹。法当宣中气以和营，养血脉以通痹。方取黄芪建中汤加减。

处方：

复诊：脉舌如前，胸满心痛减轻，精神略振，口味渐佳。仍予建中为主，使清升浊降，脾阳健复，肺气得养，心血得滋。前方去生姜、大枣，加西党参（米炒）10g，炙远志3g。10剂。

三诊：脉缓舌淡，形气转佳，胸满心痛均除，夜能安寐，食纳渐增。心脾肺之阳气渐复，予上方去桂枝、芍药，10剂后恢复健康。

此案病本于脾胃虚衰，表现在胸部，故治疗始终以建中为法。俟脾胃气旺，则心肺阳通而胸痹得除。建中汤去胶饴者，虑其甘味满中。炙甘草虽甘味满中，但因其用量小，可助参芪益气以推动心血流布，又可助桂芍和营卫以畅经脉，合之则不累增满。如因“虚劳里急”，则胶饴在所必用，可知炙甘草与胶饴的功用同中有异。

痰銮饮逆，运脾通阳脾胃乃水谷与水湿运化之枢纽，上输心肺而后乃至全身。若脾胃虚弱，运化失职，水津停而为饮，凝而成痰。肺因痰壅而气塞不宣，水饮凌心而心气阻遏，血行不利，胸中之阳气郁滞不通，故胸痹满痛。痰浊停肺，影响及心，反映在胸，而其源仍在脾胃，故治用祛痰、运脾、通阳法。

例2吴某，男，45岁。

近年来自觉胸中郁闷，常欲太息，胃中嘈杂，时有涎唾。最近病情加重，有胸前压痛感，心悬，短气不足以息。闻声则惊，稍动则悸，心烦失眠，精神困倦，食纳尚可，口干不欲饮，小便频而短。察其体质肥胖，素贪甘脂。诊脉弦而数，舌胖苔白。此属脾失健运，痰饮上凌，以致心阳被遏，肺气郁滞而病胸痹。脉弦数，弦系痰饮上盛，数仍心阳不伸。病由脾气虚而不能散精，反化成痰。逆于肺则唾浊，聚于心则惊悸。治法当以驱逐痰饮为主，兼运脾胃。方用桂枝生姜枳实汤加味。

处方：

复诊：服药5剂数象转缓，苔呈薄腻，胸满略舒，心痛已止，但惊悸仍影响睡眠。津液布化不施，乃由脾气之虚。法当治以辛散，佐以苦温，化饮运脾以护心阳，此为“子来救母”之法。

处方：

本方服20余剂，诸症若失。李氏体会胸痹一证，有由于阴寒外袭迫于心阳，使心阳脱绝以致心痛彻背，汗冷肢厥，宜用桂枝、薤白、白酒等为主以通阳开痹者。也有脾虚失运，痰饮内盛，厥气上逆，使心阳孤危，咳唾惊悸，心悬而痛，当用桂枝、枳实、生姜之类为主以涤饮祛痰，运化脾胃者。

心阳衰微，助以扶脾元气赖后天脾胃充养，元气衰亦能导致心阳虚。在心阳衰微，阴寒上居阳位所致的胸痹，其治疗固以驱寒通阳为主，但若注意扶助脾胃阳气，则取效更捷。

例3王某，男，52岁。

患胸膺痛连左胁，痛甚两手护胸，呼吸难续，咳息牵痛，背寒肢冷，胸中郁闷，时欲呕逆，不能安卧已10余日。曾进香砂六君、附子理中无效，始来就诊。脉弦结，舌苔白滑。诊断为胸痹。病由寒饮窃居胸中，心阳虚而不振，浊阴在上，营血凝涩，法当驱寒逐饮，宣痹通阳。方用《金匮》瓜蒌薤白半夏汤加味。

处方：

4剂。

复诊：胸痛虽止，但胸满短气，心悸，神疲，不欲食，大便溏，手足冷，脉弦，苔薄滑。寒饮散解，心阳不布，胃气虚弱。法当扶心阳，益胃气，则“火土合德”。原方加减：

10剂。

三诊：脉弦缓，苔薄白，食纳稍增，胸中压痛减轻，手足转温，略能安寐，形气转佳。心主血，脾统血，心脾之血赖气以行，续当益气养血。

处方：

服10剂后而安。

此案以寒饮上乘为主，故用桂枝、薤白、法半夏、檀香之辛温驱寒通阳；瓜蒌、半夏、茯苓以逐饮；炙甘草、郁金、橘皮、黄芪温脾气以助心阳；丹参、枣仁、远志和心脾、养营血。本案治疗始终顾及脾胃之气。

寒凉外受，辛热温胃胸痹亦有外受寒凉，恣饮冰冷，胃寒内盛，心肺之阳被郁所致者。其证大多属实，病情较急，治宜辛热温胃驱寒，寒去则心肺之阳舒而痹通。

例4邢某，男，40岁。

因天热当风取凉，又肆饮冰水。一日突然发生心痛彻背，胸痞呕逆，恶寒背冷，痛则四肢发厥，冷汗自出。脉沉迟，舌色淡，面色苍白，来势甚急。此乃“暑月伏阴在内”为病，寒淫于内，干犯心胃之阳。仿罗谦甫扶阳助胃汤意。使阴寒去，胃阳复，则心肺之阳郁可宣。

处方：

2剂。

本方以附、桂、姜辛热同用，大破阴寒，草豆蔻直驱胃中之寒，吴萸泄胸中厥逆之气，橘皮理气，炙草调中，特用酒白芍反佐以敛阴气而制其妄动，使阴寒散、心阳通而痹痛止。

复诊：一日连服2剂，心胃痛止，四肢温复，汗收呕止，脉来应指弦缓，已能少进稀粥，但心中悸，语声低，气息短。宗气积于胸中，贯心脉而行呼吸，胸中之阳被阴寒所迫，宗气必因乱而致虚。当培补脾胃之元气，意在心阳旺而肺气调。

处方：

服4剂后，诸症悉除。

此案乃外寒内侵，心胃阳困，痹痛势急，故初用附、桂、姜大辛大热以驱寒。阴寒一去，脾胃元阳之虚显露，续予补益脾胃元气，用参、术、草、枣建中益气，竟获大效。

（吴润秋 整理）