图本治肾通为补，知常达变法应活

从本论治，肾为本中之本

心绞痛属本虚标实之证。气滞血瘀，痰浊寒凝而致心血痹阻，发为心痛为其标实。心、脾、肾三脏亏虚，气血阴阳失调，为其发病的根本原因，故谓其本虚。乔氏认为三脏之虚又本于肾虚，何以言之？盖肾为水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴非此不能滋”，心血靠肾精化生而补充；又内寄元阳，为一身阳气之源，生命活力的根本，故前贤云“五脏之阳，非此不能发”。肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血可畅行，脾得温煦，水谷之精微可化为气血，布散周身。若年老肾衰，肾阳不能蒸腾，或心阳随之而衰，气血变逆，久而气滞血瘀；或脾土失温，水谷精微不能生化、布散，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血不畅行，皆可发为心痛。

从各地统计心绞痛好发年龄的资料来看，大都在40岁以上，女性患者，在更年期以后发病率显著增加。这说明冠心病的发生与衰老有密切的关系，而人之衰老决定于肾气的盛衰。中年以后，人体肾气逐渐衰退，冠心病发病亦明显增多。可见，该病的发生与肾有着必然的内在关系。

从临床表现来看，多数冠心病心绞痛患者都兼有肾虚症状，如常见短气乏力，头晕耳鸣，记忆力减退，腰膝酸软，小便频数，听力减退，女性绝经等；肾阳衰微者常见畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，浮肿，舌淡体胖，脉沉迟细弱或结代；肾阴不足者，多伴五心烦热，口干盗汗，面红，小便短赤，大便秘结，舌质红，少苔，脉细数或促。

肾虚，乃冠心病心绞痛“本虚”之根本当无疑义。因此，乔氏在治疗中，非常重视补肾固本这一环节。自创“滋肾宣痹汤”。方中蒸首乌、山药、枸杞子补肾填精；当归、白芍补肝养血；麦门冬、五味子酸甘化阴；重用炙甘草益气强心。治疗心绞痛之属于肝肾阴虚者。另拟“温肾宣痹汤”，针对心肾阳虚证，方用党参、炙甘草益气强心；用山药、山萸肉补肾气；用桂枝、附子温振心肾之阳；菖蒲、炒枣仁、煅龙骨镇静安神；郁金、三七、元胡、沉香理气宣痹止痛。其他各型，即便无明显肾虚症状，亦应针对“肾虚之体”，酌情加入一二味补肾之品，或在治疗中嘱患者日食核桃数个，取其补肾强体之功，以助生化之源，常可增强疗效。

例1安某，女，61岁，武汉部队干休所家属，1984年9月11日初诊，门诊号25034。

心前区痛3年，加重半年。3年来，心前区阵发性疼痛，遇劳发作，历时短暂，伴胸闷、气短、心悸，解放军某医院多次心电图检查，均7K窦性心动过缓、右束支传导阻滞、心肌缺血。诊为冠心病。经西药治疗数月（用药不详），未获显效。近半年来发作频繁，日二三作，程度加重，甚则绞痛而晕厥，伴大汗出，现心前区阵发性刺痛，向左肩臂放射，伴心慌、气短、头晕、耳鸣、腰膝酸软、纳呆、便溏。舌淡红，苔白腻，脉沉缓结代。病由心、脾、肾三脏亏虚，心脉痹阻所致。先拟益气强心，温阳宣痹，活血通经，缓急止痛，以治其标；待病情稳定，再议补肾健脾，以治其本。方拟：

水煎服，早晚各1次。

1984年11月5日二诊：上方稍事出入，连进40余剂，胸闷，气短明显减轻，心区疼痛已微，偶而出现，瞬间即逝。现头晕阵作，腰膝酸软，耳鸣，便溏2〜3次/日。脉象较前有力，舌质红，苔白。仍拟补肾健脾，扶正固本为治。方药：

1985年元月4日三诊：上方为主连进60余剂，心区疼痛继续减轻，每日偶发1〜2次，痛可忍受，时间短暂，精神转佳，身觉有力。现头晕时作，心慌目涩，口干不欲饮，二便调和。仍宜益心健脾，补肾为治。

上方续进60余剂，诸症皆失，心电图复查已恢复正常，随访一年未再发作。

以通为补，理气活血为要

心绞痛虽属本虚标实之证，治疗固应注重其本虚，但毕竟以“痛”为苦，以“痛”为急，因此，缓解疼痛，为其当务之急。乔氏常治以活血化瘀，化痰宣痹，温阳宽胸之法。将其概括为“活”、“宣”、“温”、“通”四字要诀。强调“以通为补”，“以通为主或宣通并用”。乔氏认为，心痛或因七情所伤而气滞，或脾虚湿盛而痰凝，或心肾功能减退而阳衰，最终皆因影响血液运行，而使心血痹阻，瘀而不通，发为心痛，因此，欲止其痛，必先活血，欲活其血，必先理气。基于气血互用之理，乔氏曾自创宣痹止痛散，方以炙甘草、红参、辽细辛，益气温阳振奋心肌，推动血液运行；以丹参、川芎、三七、郁金活血化瘀；以元胡、沉香、冰片理气宣痹止痛。其中对炙甘草的应用，尤具匠心。甘草味甘平，性和而缓，世人多用作“调和”之品，而乔氏视其为“补气”之佳品，经蜜炙炮制后，与人参（或党参）配合，用以为君，取其性温助阳，益气强心，健脾和中。虽属“平凡”之品，亦有“非凡”之能，用之得当，常应手而效，因其性平，尽管放胆应用，乔氏最大用量有时达30g，未见引起水肿者，对素有水肿的患者，为消除水肿加重之虑，可配以白术、云苓、车前子、泽泻等淡渗利水药。

宣痹止痛散不仅适用于心绞痛之单纯气滞血瘀者，而且对其他各证，在疼痛发作之际，应急服用，均有明显止痛效果。曾治赵某，女，60岁。1970年始患高血压，1980年后常心前区刺痛，伴胸闷、心慌、气短。心电图多次检查均示心肌缺血，X光片显示左心向左下明显扩大。1982年因工作劳累致病情加重，心前区呈阵发性绞痛，向后背肩胛放射，患者恐惧，不堪忍受。乔氏取宣痹止痛散，令其急服，每日3次，3日后疼痛渐减，5日后疼痛消失。后以该方配成散剂装胶囊，每日6粒，常年服用，至今坚持5年而不间断。服药期间虽从事繁忙工作，心绞痛亦未发作，心电图检查亦恢复正常。

宣痒止痛，勿忘温阳化痰

冠心病病人多形体偏胖，多为痰湿内蕴之体，血脂多数偏高。乔氏体会，所谓高血脂，可视为中医所说的“痰浊”。而痰性粘腻，与阴血胶着难分，最易障碍气机，痹阻心血。乔氏认为，欲使气机宣通，应注重化痰药物的应用，常根据不同证型，酌情选加全瓜蒌、胆南星、桔梗、泽泻、猪苓、竹茹、毛橘红等药。

痰又为阴邪，具粘腻之性，而不易涤除，且冠心病的“痰邪”多深伏，渗润于脉管络道中，一般化痰之品难以奏效。既为阴邪，最怕温化，如阳光一照，则阴霾四散。乔氏常于各型中酌加薤白、桂枝、细辛、附子、生姜等辛温通阳之品，使胸阳得复，气化有力，湿邪难以停聚，既可断生痰之源，又可旺盛血液运行，使气机畅通。气顺血活，痰湿浊邪就会随着气血的加速运行而逐渐涤除。历代医家治胸痹心痛皆强调以阳药通药为主，其意皆在于廓清阴邪。

例2患者刘某，男，63岁，工人，1986年12月26日初诊，门诊号53824。

患者心前区疼痛不定时发作已3年，3月前因情志不舒致病情加重，某厂医院心电图查示心肌缺血，经服冠心宁，复方丹参片治疗未获显效。现心前区刺痛，稍劳即作，历时10〜15分钟，静卧或含化硝酸甘油片后可缓解，伴心慌胸闷、气短，且全身乏力，精神疲倦，饮食欠佳，便溏。査：舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。证属心脾两虚，胸阳不振。治宜益心健脾，温振胸阳。方药：

5剂，水煎服。

1987年1月7日二诊：上药显效，心前区痛明显减轻，心慌、乏力亦明显好转，睡眠转佳，食欲增进，口和便调。査：脉沉弦，舌质暗，略紫，苔白腻。上方去煅龙牡，加三七、沉香各3g，7剂，水煎服。

1987年2月5日三诊：心前区痛消失，心慌已微，睡眠复常，仍乏力、气短、胸闷，口和，二便调。查：脉沉弦，舌暗红，苔黄白腻。

处方：

5剂，水煎服。

3月后随访，诸症悉除，至今无恙。

证虽有型，贵乎知常达变

乔氏治疗心绞痛，虽分气滞血瘀、痰痹心阳、气阴两虚、肝肾阴虚、心肾阳虚等五个不同类型，但在临证实践中，强调应根据病情，因人因时，灵活组方，随证化裁。乔氏指出：天道运行，世变万千，人体禀赋不一，病情变化多端，绝非几个证型而能将错综复杂的病况包罗其中。因此，分型只作为思维框架，供辨证分析时参考，而不能视为格式，作为治疗中的永恒依据，去机械照搬套用。更不能不问青红皂白，片面追求时髦，一味活血化瘀。必须知此知彼，全面权衡，知常达变。

例3李某，女，43岁，工人，1977年10月2日初诊。

心前区阵发性刺痛年余，伴心慌、胸闷、气短，近月来因情志不舒致心痛加重，发作频繁，且头痛眩晕，口苦咽干，欲呕，大便干，溲黄。查见形体肥胖，下肢轻度浮肿，舌体胖大，舌质尖红，边不整，苔白腻略黄，脉沉弦结代，寸口较大，两尺较弱，血压20/13.3kPa，洛阳市某医院心电图査示频发性室性早搏。脉证合参，此属心脾不足，痰湿内盛，心血痹阻，复加肝郁气滞，郁而化热，促其病情加重。治疗先宜疏肝清热，和胃化痰治其标。方选温胆汤化裁。

上药服7剂后，头痛、眩晕、口苦咽干诸症悉除，心慌、胸闷、气短亦明显好转，大便转溏，但下肢浮肿未消，脉仍弦细间有结代。血压17.29/9.31kPa，此乃肝气得舒，余热已清，标证既除，当固其本，转以益气宁心为主，兼以健脾，淡渗利湿。方药：

又进7剂，自述精神好转，浮肿消失，心慌气短明显减轻，唯心前区仍感刺痛，舌体微胖。宗上方去车前子、泽泻，加降香、郁金各10g。又服14剂，诸症皆失，心电图复查已正常。查其脉仍弦细，舌质微红，苔白，最后投以益气养心汤（自拟方）10剂，以善其后。方拟：

半年后随访已恢复正常工作。

该案属肝郁化热，脾虚湿盛，心脉痹阻。治疗先用温胆汤化裁，疏肝清热，理气化痰治其标，再以生脉散加味，益气宁心、健脾利湿治其本，终以益气养心汤善后巩固。如是把握不同时期的不同病情，针对不同阶段的主要矛盾，区分标本缓急，用药有的放矢，故疗效既著且速，充分体现了依证为凭，知常达变的辨证原则。

无论何种原因所致的心绞痛，其发病均需经历一个漫长的病理演变过程，即由量变到质变的过程。来之既久，治之亦难。故乔氏认为：对冠心病的治疗，只能从长计议，不可急求其功。在用药上，只能轻剂缓图，在扶正固本的前提下，着眼于调理脏腑机能，使气血阴阳逐渐趋于平衡，不可图一时之快，重剂猛投，更不能滥用攻伐而徒伤正气。若需补气，则参芪用量应由小到大，渐次增加，不可峻剂骤用，以防补气太过，生热化火；若需理气，则枳壳、橘红、降香、沉香之辈，量取适中，且必配以生地、当归、白芍等阴柔之品，不致使气耗阴伤；若需温阳，需仔细分辨心、脾、肾三脏何脏之虚，有的放矢，酌情选用薤白、桂枝、附子、细辛、生姜、葱白之类，中病即止，不可久服妄用，以免损耗真阴。

用药固然要依证为凭，但更要以病机为“的”。就症状和病机而言，症状是“标”，病机为“本”。因此，只要病理机制未变，即便症状略有变化，治法治方也不要随意更改，疗效往往在守法守方的坚持之中。

（乔振纲、吴燕燕、乔艳贞 整理）