利尿必兼化瘀，水液始得下行

治疗肝硬化腹水时，在腹大胀满，邪势壅盛，正气尚未大衰之际，攻逐水邪，固属常法。但究水邪之形成，多由肝郁气滞，血瘀阻于隧道，因此逐水利尿，必须与活血化瘀之剂同用，则隧道通利，水液始得下行。否则，单纯利尿，其效不大。

例1秦某，女，39岁，1976年2月12日初诊。发现肝病已有3年，去年11月浮肿加剧，并出现腹水，在山东省某县诊治，诊断为“肝硬化腹水”。当时曾用双氢克尿噻等西药治疗，腹水一度消退。现胸脘痞塞不舒，腹胀满疼痛，胁痛，嗳气，纳食甚少，烦躁，下肢浮肿，按之凹陷，小便短赤，大便干燥，月经量多，晚上肌肤灼热，脉沉细带弦，舌麻痛，质青紫。昨日在某医院作超声波检查：腹部侧卧位见液平面，最宽2.5格。病由情志怫逆，以致肝失条达，气血郁滞，络脉瘀阻，水气停聚。治宜化瘀利尿，清热通腑。处方：

二诊（2月19日）：服上方后腹泻2天，腹部松动，胀痛减轻，尿量增多，浮肿亦退。仍有轻度胸闷，晚上自觉发烧。舌质紫已减，脉沉细，再守原法治疗。处方：

7剂。

三诊（2月26日）：每天排出两次黑色大便，颇觉舒适，腹胀续减，胸胁偏右隐痛，月经来临且量多，精神较前振作。守上方制川军改为9g，加郁金9g。7剂。

四诊（3月4日）：尿量续增，浮肿全退，大便每天1次，色黄不黑，胸胁仍觉隐痛，嗳气则舒。胃纳明显增加，初诊时每日仅食3两，最近每日食1斤2两，脉沉细，舌质青紫，苔根腻。今日本院作超声波检査：肝胁下及剑突下均2.5cm，脾肋下刚触及，肝较密微小波，无腹水。单用中药治疗20余天，气血流行渐畅，水气得以下行，病势已有起色。再予疏肝理气化瘀法。处方：

7剂。

医嘱：胃纳虽增，但需控制食量，每天以不超过九两为宜。

本病例患肝病已3年，再度出现腹水，中医属“臌胀”范畴。所见各症，均为血瘀阻络，水气停聚，兼有气郁化火之象。与先师黄文东教授共同诊治，乃治以化瘀利水，清热通腑为主，用《金匮要略》己椒苈黄丸加味。方用防己、椒目、葶苈利尿，制川军逐瘀通腑，莪术、枳实、丹参、失笑散化瘀消痞，使气血畅行，脉络疏通，则水道得以通利。治疗本病时，如单纯用利尿剂，初则尚有小效，久则作用不大。只有从化瘀着眼，才能充分发挥利尿剂作用，利尿剂还需与通腑药配合，使水分从二便下行，则腹部痞满之症，自能渐渐消退。由于本例患者月经过多，不宜桃仁、红花之类，故选用既化瘀，又止血的失笑散，活血养血的丹参，取其祛邪而不伤正，因而获得满意的疗效。

慢性肝病，往往属本虚标实。治疗必须寓攻于补，攻中有补。上述二例，虽均出现邪实之症，但久病肝体亏虚，仍须坚持用养血柔肝之法。在临床需根据不同情况，选用当归、白芍、丹参、生地、旱莲、女贞子、桑椹子、枸杞子、萸肉等药治疗。此法不仅可使肝体柔和，且可发挥配用的祛邪药物的作用，有较好效果。《先醒斋医学广笔记》指出：“宜补肝不宜伐肝”，虽对吐血而言，但对本症亦有一定指导意义。

《金匮要略》己椒苈黄丸，治疗肝硬化腹水确有一定疗效。药虽仅有4味，如能配合利尿、化瘀、通腑于一方，则其效更宏。防己、椒目均有较强的利尿作用，葶苈子泻肺降气，使水道通调而下行，大黄兼化瘀通腑之功。诸药相配，使水气从二便分消，有利于腹水的消退。故使用本方时，或配当归、白芍、丹参等以养血柔肝；或伍莪术、失笑散等以祛瘀消痞；或加黄芪、黑白丑粉（吞服）、车前、茯苓以加强益气行水之力，疗效尚可。