慢肝重瘀血，证病需同辨

慢肝实质是血瘀，活血常做三步肝区疼痛，有刺痛、隐痛、胀痛、牵痛之别，疼痛不止，对人的体力有影响。姜氏最初用疏肝利气药，如柴胡、元胡、橘叶、青皮、枳壳、绿梅花等，疗效不显。改用柔肝药，如白芍、生地、金铃子，也无效。曾治一肝炎患者，几年来一直肝K痛，连续治疗T₅个月无功。后因妇科病就诊，言及肝痛已好，询问用间方药，答曰：肉桂、沉香、檀香等药。曾将这些药试用于其他病员，结果无效。后来又反复思考，省悟到中医之“肝”，一是实质的，主藏血之“肝”，二是疏泄的，主情志之“肝”，两者并不相同。情志抑郁，可用利气药，所谓疏肝解郁，用于妇女情绪不畅之症。今之肝炎，乃是肝细胞肿胀坏死，属于瘀血性坏死。既是瘀血，则气为血阻而致气行不畅，郁结为痛，利气、柔肝只治其标，不治其本，用活血化瘀才是治本之道，故改用活血化瘀加利气药，如当归、桃仁、丹参、蟅虫、五灵脂、生军、九香虫等。治疗血瘀姜氏常做三步走：一步化瘀，二步加九香虫，三步再加五灵脂、制乳香。姜氏认为肝病不离血瘀，故对“迁肝”、“慢肝”，早期肝硬化、晚期肝硬化，都以活血化瘀为主。但在不适应时即不用，如气虚阴虚明显，即先用益气养阴药，俟病情好转，再用活血化瘀药。必要时又停止使用，再予以益气养阴。有时一法坚持到底，有时改弦易辙，总以病人体质、症状、化验指标合参。曾治一慢性肝炎，主诉肝区剧痛，已服药200余剂而痛仍不减，每于痛剧时以右胁抵住案角。按之肝脏肿大，舌有紫斑，瘀证明显，乃用下瘀血汤，数剂即痛止。

注意个体差异，证病同辞有些病人在患急性肝炎之后，常转为迁延性肝炎或慢性肝炎，表现为四肢乏力、胫酸、腹胀、纳呆等气虚型病状；或为咽干口苦、内热、溲黄、少寐多梦等阴虚症状。这两种类型的患者，还可兼有湿热，表现为苔腻，口苦；或兼肝气郁滞，胁胀腹满；或兼肝肾两虚，腰煅胁痛。或兼气阴两虚。这些症状，往往错综交叉。也有少数患者，毫无症状，或症状很不明显。姜氏治疗“迁肝”、“慢肝”，以化验指标作为衡量疗效的标准。这种病，在过去只是根据症状治疗。症状固然与病的本质有关，但有时症状还不能完全反映出病的本质。现代检查，可以反映病的本质，但不反映人的本质。姜氏认为病与人不可分割，通过客观检查，看到病的实质；通过诊察症状，了解人的体质，两者不能偏废。只有将两者结合起来，辨证论治，才能达到治病的目的。

如一女性青年，肝炎已3年，转氨酶一直不正常，面色红润，仅大便数日1行，别无痛苦，但面颊多痞瘰。此种痞瘰在青年男性为常见。对此开始没有重视，照样采用清热解毒，针对转氨酶的药。初服14帖，转氨酶不见改善；再服14帖，反见增高；仍用此法，仍然增高。后经仔细考虑，才想到女性面部痞瘰如此之多是少见的，于是改用防风通圣散，服两周后化验，转氨酶大见下降，又服14帖后，完全正常。此后服药巩固，迄今从未复发。防风通圣散为刘河间方，治风热壅盛，气血怫郁，表里三焦皆实之证。据河间所述，能治多种疾病，举凡疮疡肿毒、斑疹痞瘰等皆可应用。此方据姜氏临床经验，用途确实很广。本例说明，固定的几味下降转氨酶的药（如田基黄、垂盆草等），不一定对所有的患者起作用，古方对证施用有时也能使转氨酶下降。另一例为男性中年，亦系慢性肝病，在某医院治疗时所用药也是清热解毒，半年不见好转。经友人介绍来诊，见其有气虚表现，乃改用补气药，不一月恢复正常。姜氏体会益气药对治疗迁、慢性肝病有效，故常将它与清热解毒药同用，以扶正与祛邪并举。不过，湿热偏重，或实热之证，先不用补气药，等情况适合时再加入。此外黄芪常用大量，少则25g，多至100g。

姜氏对气虚脾弱类型的患者，常用党参、黄芪、白术、茯苓、陈香橼（或陈皮）、蔻仁、藿苏梗等以益气健脾；对阴虚火旺类型的患者，常用生地、五味子、旱莲、女贞子、首乌、杞子、夜交藤、柏子仁、功劳叶等以养阴清热；如气阴两虚，则将以上两类药合同。对于“慢肝”锌浊度等指标高的，有时加入丹皮、连翘、羊蹄根等以清血热。有黄疸的，加入治疗黄疸型肝炎的药。

姜氏对化验异常的一般处理是：锌浊度、絮状反应阳性，加丹皮9g，连翘12g，蒲公英、羊蹄根各30g；血浆蛋白比例倒置、γ球蛋白升高，加炮山甲9g，鳖甲15g；肝在肋下可触及，超声波揭示肝脾肿大，加活血化瘀药丹参12g，当归、赤芍、红花各9g，甚者合用下瘀血汤。“迁、慢肝”常见免疫功能低下，加党参9g，黄芪15〜30g，益气药与清热解毒药同用，扶正祛邪并举。但湿热偏重，或实热之证不宜应用。表面抗原阳性而无体征者，姜氏常用其经验方：

每收较好的疗效。对于单项转氨酶增高者，除考虑湿热外，尚须鉴别：转氨酶是肝功减退变化最早的一项指标，比较有价值，但并非肝病特有，它如胆道疾病、心肌病、流感、疟疾、流脑、糖尿病、甲亢等，均可升高。临床最常见的为牙齿病。姜氏曾治多人，均因义齿、蛀牙而使转氨酶剧增，而一经清除坏齿，转氨酶即下降。

治疗慢性乙肝，重扶正祛邪慢性乙型肝炎患者，常见乙型肝炎表面抗原（HBsAg）长期阳性，缠绵不愈。治疗上，扶正与祛邪是不可忽视的两个方面。

中药黄芪、党参为益气之药，以黄芪为主药，辅以党参（或太子参）、五味子，能增强人体免疫力，提高抗病功能。这是扶正的一面。黄芪用量为15〜150g，或言黄芪多用有壅气之弊，但临床上未见。另一方面是针对病毒祛邪的治疗。有毒当清当解，可采用全瓜蒌（对黄疸、转氨酶增高有效）、羊蹄根、大黄、丹皮、连翘（有活血凉血作用），或加蒲公英、板蓝根以加强解毒。临床上可视病人之虚实，毒邪大小，增损用药。

如上所述.，慢性乙型肝炎既有正虚的一面，又有邪盛的一面，正虚邪盛除产生一系列证候外，同时出现相应的病理变化；反过来又可导致正更虚或邪更实。故在治疗时，对人体、病原、证候三者应通盘考虑，扶正治人，可以增强病人抗病力、恢复力；治疗症状，可因症状的消失而增加入体抗病能力；治疗病原可以消除证候，使之不复损害病人身体。三者互有联系，相互影响。主要矛盾在哪一方面就抓哪一方面。

例1张某，女性，45岁，职员。

有无黄疸型肝炎史，乙型肝炎表面抗原反复阳性1年半，其他肝功能正常。饮多尿少，浮肿，头晕耳鸣，唇干，烘热汗出，经汛紊乱，舌偏红，苔薄，脉细数。辨证为气阴两虚，兼有邪毒留恋。药用：

加减服用一月，肿消，其他症状明显好转，乙型肝炎表面抗原转阴。后又连续化验数次，随访2年，乙型肝炎表面抗原持续阴性。

例2谢某，男性，41岁，干部。

有慢性肝炎史，乙型肝炎反复阳性1年余。其他肝功能正常，偶有肝区刺痛，大便溏，脉弦细，苔中白厚。辨证为肝虚气郁，脾虚湿阻。方用：

上方连续服用2个月后，乙型肝炎表面抗原转阴，随访1年无复发。

（姜光华 整理）