湿热瘀毒推大黄，燮理脏腑重脾运

重视湿热瘀毒 着眼却在脾胃

慢性肝炎之病机，邹氏认为可用“湿热瘀毒”四字概括，其中尤以湿邪更属紧要。

甲型肝炎以湿热壅滞，气机失调为主，如脾胃困遏，肝胆失疏，每见腹胀、纳呆，并可出现黄疸。因湿热蕴结未深，邪伏部位较浅，经治易获痊愈。乙型肝炎以湿热胶结，瘀滞血分为特点，故较少出现黄疸，临床常有龈血、赵血，红丝赤缕，癥积不消，面色黧黑等血分见症，病情迁延难已，易发展成慢性肝炎。

针对湿热瘀毒之病因，酌情选用各种清热化湿、活血解毒药物，为邹氏治疗本病的一大特点。清热解毒可选用贯众、板蓝根、黄芩、黄柏、黄连、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、连翘；凉血化瘀解毒可选用紫草、水牛角、败酱草、丹皮、赤芍、青黛、大黄；化湿解毒可选用茵陈、土茯苓、苦参、蚕砂、虎杖等。邹氏认为，上述药中，夏枯草、蒲公英降酶作用较好，其药味不甚苦，副作用少，效果确切，而且降酶后很少反跳。如邪热明显，加用龙胆草、黄芩、大黄，则降酶更为捷速。对乙型肝炎表面抗原及其他感染指标阳性者，邹氏多采用扶正解毒法，解毒药常以紫草、土茯苓两味为主，并可酌选虎杖、败酱草、大黄、黄柏等药物伍入方中。

邹氏在临床使用中体会到，如见肝热明显，症见舌红、苔黄、口苦者，用龙胆草、黄芩、大黄；肝经郁热不重者，用秦皮、土茯苓、蒲公英；如热不重，湿亦不甚者，用夏枯草、蒲公英、凤尾草；若热较偏重的，可加连翘、板蓝根；如脾虚不明显者，用秦皮、凤尾草、土茯苓，脾虚明显的可加苍白术；两腿酸软无力加虎杖、苡仁；如出现明显的肝阴不足者，则以柔肝养阴为主，以一贯煎为基础再辅以降酶之品；如见舌胖质淡紫者则用桂枝、泽兰、马鞭草。邹氏指出，有证可辨时，必须以辨证为主，辨病为辅。

中医治疗阳黄时所常用的茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，均有大黄。茵陈为退黄之药，大黄有清热解毒的作用，茵陈与大黄协同使用，退黄的效果甚为理想。便结者可辅以元明粉、枳实。如大便稀溏者可用制大黄，连续服用后大便不但不泻，反而会正常，可见大黄如不配伍元明粉亦仅是缓下剂。大黄除有清热、解毒、缓下、退黄作用外，并有止血、消瘀、化癥之功，故邹氏不仅在治疗急性黄疸型肝炎时用大黄，而在治疗慢性肝炎及肝硬化时亦常用大黄（可结合病情给以酒制或用大黄炭对症分别施用），即属于湿热瘀毒者，皆治之以大黄。如1970年在门诊经治1例，患慢性肝炎已10余年，就诊前1个月曾神志昏迷过，当时诊断为肝硬化腹水（少量）继发肝昏迷。就诊时症见纳少无味，口干欲饮，全身乏力，面色晦暗，视力减退，腹大觉胀，大便干，色褐，时有齿衄，溲黄灼热，舌苔黄腻而厚，舌质暗红，脉细弦，肝功能不好，诊为肝阴脾气两虚而瘀热湿浊内阻，三焦气化失司，本虚标实，治疗殊为棘手。急者有再度昏迷之可能，缓则可以演变成单腹胀。采取急则先治标之旨，即给以茵陈蒿汤清热解毒，辅平胃散以化湿泄浊，或参以丹栀，或参以二至丸（女贞子、旱莲草）以止衄。但每次方中几乎都有大黄，调治近2年，先后共服大黄累计有百两许。在治疗中若单用养阴药，不配化湿药和不用大黄，病人即觉不适。该病人迄今症情稳定，未生他变。近人张锡纯氏云：大黄“能入血分，破一切瘀血。为其气香故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。”又云：大黄“力虽猛，然有病当之，恒有多用不妨者”。古人云：“祛邪即是安正”，患者虽病已历久，有正虚的一面，但瘀热湿浊邪势仍盛，如误认为正虚而补之反可助邪甚矣！邹氏认为湿为慢性肝炎之主要病因：

肝与脾在生理病理上关系十分密切。肝主疏泄而为藏血之所，脾主运化而为气血生化之源。肝为气机疏泄之主，肝失疏泄，则脾土升降失常。脾为气机升降之枢，脾土壅遏，亦影响到肝气的疏泄。脾乃后天之本，为气血生化之源，脾运健全，则气血充足，肝体得养；脾运无权，则气血不足，肝失所养。肝之余气泄于胆而成胆汁，助脾胃消化吸收食物，如果脾胃湿热薰蒸肝胆，胆液外泄而成黄疸。湿热蕴久，肝阴暗耗，藏血失职，可有吐衄动血之变。而脾运不健，统摄无权，亦可使肝藏血不能。

慢性肝炎大都由于急性期湿热未净，迁延不愈所致。湿热困遏脾胃，损伤肝体，脾失转运之职，肝失疏泄之能，故开始阶段多表现为湿热气滞之证。临床表现为口苦口粘，恶心呕吐，纳少厌油，脘腹胀闷，或有嗳气、肠鸣，大便溏垢或秘结，胁肋作胀或胀痛，小溲色黄，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉象弦滑等。少数病人还可能有黄疸。病程经久，或未经适当休息和积极治疗，湿热两伤肝脾，脾虚则气血生化乏源，肝体既损，复失所养，则可造成肝脾两虚。临床表现为神疲乏力，面色少华，纳谷不香，肝区不适或劳累后疼痛，头目眩晕，目涩视糊，大便易溏，舌淡苔薄，脉细弦等。若进一步发展，则脾土衰败，瘀血内著，可导致癥积、臌胀之变。部分病人病情活动，可见湿热反复消长。还有相当一部分病人湿热症状始终不明显，甚至一开始就表现为脾土衰败之癥积、臌胀者。若患者素质阳气不足，或湿重于热，耗伤阳气，可进一步造成脾肾阳虚；而患者素质阴分不足，或胃热素盛，则湿从热化，灼伤肝肾之阴，可导致肝阴虚，甚至阴虚血热之证。

慢性肝炎中，湿热、气滞、血瘀是三个主要的病理因素，其中又以湿热为最。慢性肝炎湿热之所以持续不清，当责之于脾。脾属土，主运化水湿，水流湿，火就燥，同气相求，湿热之邪首先侵犯脾胃，致命名脾胃运化功能受遏，进而壅阻肝胆，肝体受损，使胆汁外溢于肌肤，下流于膀胱而形成黄疸。故自《内经》始，黄疸之病，众口一词，皆责诸脾经湿热。若平素饮食不节，长期嗜酒，或劳倦太过，或有其他疾病，损伤脾胃，脾失健运，水精不布，湿从内生，此时尤易感受湿热。正如薛生白所云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至；内外相引，故病湿热。”湿热伤脾，脾运更加无权，而脾虚生湿，内外合邪，致湿热有增无已，两者相互影响，导致疾病迁延不愈。因此，慢性肝炎过程中，既有外来之湿热之邪，又有内生之湿热。湿热既是慢性肝炎的病因，又是其病理产物。

由上可知，慢性病毒性肝炎的主要病理关键是脾运不健，病理本质是肝脾同病，主要病理因素是湿热、气滞、血瘀，主要治疗大法应为健运脾胃。

邹氏认为顾护脾胃是肝炎治疗中最重要的法则，贯穿于本病的始终。或化湿运脾，或疏肝健脾，或调养肝脾，或补益脾肾，均以顾脾为要旨。

对慢性肝炎蛋白代谢失调，麝浊、锌浊升高，血浆白蛋白降低的患者，邹氏亦多从肝脾着手。实证投以茵陈、藿梗、苍术、陈皮，虚证投以党参、黄芪、白术、当归、白芍等，并随证加减。邹氏强调，白蛋白系人体系血精微所化，生于肝而源于脾，在降低絮浊、调整血浆蛋白方面，不论补泻，总以治脾为主。脾为仓廪之官，生化之源，后天之本，脾强则水谷能化，精微得布，气血荣生，蛋白代谢之紊乱，亦多能得到调整。

治疗注意整体立有慢肝八法

慢性肝炎早期病位在于肝脾，病机可归纳为湿困脾运、肝气乘脾和肝气犯胃；病久气血损伤，形成肝脾不足；如脾虚及肾，脏腑气血阴阳俱有亏损失调，则导致脾肾不足；如血虚肝旺，上可刑及肺金，下可汲耗肾水，而成肺阴不足，木火刑金，或阴血亏虚，肾虚肝旺之证。慢性肝炎病延日久，其病变往往不局限于某一脏腑，其临床表现也错综复杂，治疗必须从整体出发，抓住病机关键，利用脏腑相关理论，选用适当治疗方法。

邹氏立有治疗慢性肝炎常用八法：

其一为化湿运脾法，主治湿困脾运，脘腹胀闷，口粘欲呕，纳少体倦，大便不实，苔腻脉濡者。方用茵藿平胃散加减，药如茵陈、藿梗、苍术、陈皮、山楂、神曲、夏枯草、蒲公英、车前草等。我院附属医院以上方为基础，制成清肝膏，用于肝炎纳少，腹胀，转氨酶轻度或中度升高等情况，效果颇佳，服用方便，深受病者欢迎。

其二为疏肝运脾法，主治肝气乘脾，胁肋胀痛，脘腹痞满，嗳气纳少，精神不振，苔薄脉弦者。方用郁附四逆散加减，药如炒柴胡、白芍、枳壳、广郁金、制香附、川楝子、延胡索、陈皮、谷麦芽等。

其三为泄肝和胃法，主治肝气犯胃，呕吐吞酸，胁肋胀痛，嗳气纳少，苔薄微黄，舌边尖红，脉弦者。方用左金丸合金铃子散加减，药如川连、吴萸、川楝子、延胡索、莲仁、白芍、陈皮、半夏、竹茹等。本法用药多以苦、辛、酸配合，热象明显者，黄连多于吴萸（黄连可用3〜4g，吴萸用1〜1.5g）；如寒热偏重不明显，萸、连等量（可各用3g）。本法常用于慢性肝炎合并胃炎患者。

其四为养肝健脾法，主治肝脾两虚，胁肋隐痛，头晕目眩，面色欠华，神疲乏力，大便易溏，口干少寐，苔薄脉细弦者。方用归芍异功散加减，药如炒当归、白芍、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、枸杞、丹参、郁金等。本法养血调肝，益气健脾兼顾，用药要避免燥热伤阴和滋腻碍脾之弊端。

其五为双补脾肾法，主治脾肾两虚，面色萎黄或苍白，神倦便溏，食欲不振，面足轻度浮肿，腰膝酸软，小便清长，或见阳痿遗滑，苔薄白，舌淡胖或有紫气，脉沉细者。方从右归、左归加减，药如黄芪、党参、白术、熟地、山萸肉、桑寄生、仙灵脾、菟丝子、牛膝、鹿角片、紫河车等。本证阴气血俱亏，治宜抓住根本，径从培补脾肾着手，待先后二天精气振奋，则如器滑珠圆，满盘皆活。

其六为滋肾柔肝法，主治阴血不足，肾虚肝旺，胁痛隐隐，劳累则著，头昏耳鸣，两目干涩，手足心热，龈血鼻衄，口干而苦，舌红苔少，脉细弦数者。方用二至丸合一贯煎加减，药如生地、白芍、当归、沙参、首乌、枸杞、旱莲草、女贞子、川楝子、灵磁石等。

其七为清金制木法，主治肺阴不足，木火刑金，胸胁隐痛，口干咽燥，呛咳气逆，或痰中带血，时有低热，小溲黄，舌红有裂纹，苔少或剥脱，脉细数者，方用沙参麦冬汤合泻白散加减，药如沙参、麦冬、玉竹、百合、芦根、白芍、丹皮、地骨皮、桑皮、生甘草等。本法通过清养肺阴以平泄肝火，本证多为慢性肝炎抵抗力减弱，伴呼吸道感染者，肝炎伴肺结核患者临床也时有所见。

其八为活血化瘀法，主治气滞血结，两胁下癥积明显，刺痛胀痛，痛点固定，血痣赤缕，面色晦滞，时有齿鼻衄血，舌质紫暗，或有瘀斑；脉弦涩者。方用当归活血散加减，药如当归、赤白芍、生地、桃仁、三棱、莪术、郁金、地鳖虫、制香附等。如出血明显，需酌减攻破之力，适当配入化瘀止血药物。临记：可去三棱、莪术、地鳖虫，加入茜草、藕节、川军炭等。此外，用地骨皮30g煎汤漱口，亦有减少牙龈出血的作用。

邹氏根据慢性肝炎病机演变，归纳出以上八种治法，各法可以单用，也可合用，如慢肝活动期，湿热火毒明显，尚需加入清热化湿解毒之品。

抢救肝昏迷 主分虚实两途

对肝昏迷之辨证治疗，邹氏主张分为虚实两途：

实证系邪毒攻心，属风、火、痰内闭，神明无主，临床表现为神志不清，躁动谵语，肢体抽搐，气息粗大，便结尿赤，舌质红，苔黄糙或焦黑，脉弦大而数。治当平肝熄风，养阴解毒，清心开窍，方以羚羊钩藤合黄连解毒汤为基本方，羚羊角价格昂贵，宜用粉吞，用量以0.5〜1g为宜，过少则药力不足。邪热偏盛，选加安宫牛黄丸清心开窍；动风抽搐，选加紫雪丹熄风开窍；痰浊偏重，其特点是昏睡不醒，痰声辘辘，舌苔浊腻，此证若用安宫、紫雪辈则昏睡益深，惟至宝丹豁痰开窍，兼能清心，于本证最为适合。对火毒充盛，面赤身热，或内陷营血，面目如金，神志昏迷者，犀角凉血清热解毒功效最为显著，如用水牛角替代，也有一定效果，惟用量宜大，可用30〜60g，亦需先照。

虚证系正虚邪陷所致，此因阴阳气血衰败，精神竭绝而神明不用。病初可见精神疲惫，少气懒言，或午后潮热，消瘦颧红；继则神志恍惚，语无伦次；进而昏迷不醒，二便失禁。邹氏认为此证重笃，预后极差，如救治得当，尚有一线生机。属气阴涸竭者，可予益气养阴，酌佐清化痰热，药选西洋参、麦冬、五味子、天竺黄、川贝母之类。属阳气衰亡者，急予回阳救逆，佐以化痰醒窍，药如人参、附子、白术、茯苓、石菖蒲、远志、炙甘草等，并配合服药用苏合香丸。

肝炎昏迷者病情变化迅速，虚实混杂，病发可以邪实为主，但正气常已受戕；久病虽属正虚，但痰浊常留恋难解。邹氏主张全面权衡标本缓急，邪势急者先治标，邪势退则图其本；正气暴脱者治本，重用扶正固脱之剂；正虚邪恋，虚实夹杂者，必兼而治之。

（金实、尤松鑫 整理）