名医简介
蒋日兴（1919〜），桂林市中医院主任医师。急性病毒性肝炎之发病，大多数学者认为是“湿热相搏”所致。所谓“相搏”，主要是体内湿热与外感湿热之邪相互搏结，壅滞不解，绝不能忽视体内湿热这一基本因素。而体内湿热的产生，肝脾不和是关键所在。肝体阴而用阳，性条达，主疏泄而忌抑郁。由于肝郁不舒，横逆犯脾，而致木滞土壅，“气滞则湿郁”，湿郁化热，这是产生体内湿热的基础；另外，由于广西属于亚热带地区，气候炎热而多湿，湿热之气素盛。如体内湿热壅滞，复感湿热之邪，二邪相搏，则导致该病的发生。如湿热壅滞，阻遏气机，气机失宣，熏于肌肤则化为黄疸；如湿热虽盛，但胆汁尚能正常排泄，虽致病而无黄疸，这就是产生黄疸与否的机理。
治疗该病应注重清热利湿，调和肝脾。
起病急，病程进展快，身目发黄，鲜明如橘子色，发热，恶心，呕吐，纳差，厌油腻，肝区疼痛。治以清热利湿，疏肝解郁，拟肝一方：
该方由茵陈蒿汤、四逆散、金铃子散合方化裁。能清热祛湿，利疸退黄，疏肝解郁，并有活血化瘀止痛作用。
四逆散乃调和肝脾祖方。方中柴胡苦平，疏肝解郁，上下疏通肝络，直达病所；白芍、甘草柔肝缓急止痛；枳实行气化滞。为临床所喜用。凡中焦湿热、肝脾失和所致胃溃疡、胰腺炎、胆道疾患、慢性结肠炎等用之，得心应手。《金匮》中强调，“见肝之病，当知传脾，当先实脾”，是指脾土中州受攻而言，今此病病机不在脾虚，而中木滞土壅，故当重视调和肝脾。若热象偏重，症见发热较高，口干，烦渴，溺黄便结，舌红苔厚，脉弦数者，加黄柏、连翘、板蓝根等。但不宜过于苦寒，以防化燥伤阴。如症见身热不扬，头重身倦，胸痞脘闷，渴不欲饮，小便不利，大便溏烂，舌润苔厚腻，脉濡缓者，是为湿盛，可加苡仁、茯苓、藿香、木通等。在加重利湿时，宜以淡渗为主，力戒过于温燥，以防伤津助热，于病不利。总的原则是淡渗利湿，翼以“湿去热孤”而奏效。
对湿热并重者，可在上法基础上酌情加减。
1980〜1981年曾以上法治疗急性肝炎200例，男性较佳，半数患者在1月内痊愈。
病例：刘某，32岁。入院前10日自觉全身乏力，头昏，纳差，口渴，厌油，发热达38.5℃，恶心，呕吐，3日后巩膜、皮肤发黄住院。查：体温38℃，皮肤巩膜黄染如橘色，舌质红，苔薄黄，肝下界右锁骨中线肋下3cm。质中等硬，有压痛。黄疸指数45u、γTT12u、TFT+++、谷丙转氨酶500u以上，尿三胆检査：胆红质阳性。诊断为急性黄疸型肝炎（阳黄、偏热型），经口服多种维生素、肝泰乐外，未作其他处理。中药每日肝一方1剂加银花25g，板蓝根15g。10天后检査肝功能：黄疸指数6u，γTT8u、TFT+、谷丙转氨酶180u，皮肤黄染消退，精神食纳好转，肝脏回缩为肋下1.65cm。住院30g、天复査肝功能全部正常，症状消失，临床治愈出院。
黄疸不明显，倦怠无力，脘闷腹胀，纳差厌油，溺短便溏。舌苔薄白或白腻，脉弦细，肝脾不和证是为主证，相当于无黄疸型急性病毒性肝炎。治宜疏肝解郁，健脾和胃为主，拟肝二方：
白芍9g、柴胡6g、郁金9g、当归9g、川楝子9g、白术6g、香附9g、薄荷2g、甘草4g、绵茵陈30g、茯苓9g、该方疏肝解郁，健脾和胃，并有养血柔肝、化瘀止痛之功。
关于大黄的运用：在急性病毒性肝炎的中医治疗中，一般文献认为大黄仅用于热重便结的病例，对湿重便溏者则不相宜。但大黄有攻积导滞，泻火凉血，活血去瘀，利胆退黄之功，对湿重热重之病例，用之咸宜。用药方法上，习仿大黄泻心汤法，以大黄研粗末置杯中，酒浸以没为度，待浸透后弃酒留药。以药汁趁热如沏茶样浸泡大黄约20分钟而后服。此法长于清热而无大泻下，日二三度，以后则无大泻，仅诉便溏或大便通畅而已，湿热亦随之而解。近贤张锡纯说：“大黄力虽猛，然有病者则病当之，恒有多用不妨者。”李东垣说：“恶血皆自归于肝”，而大黄“能入血分，破一切瘀血”。故连续使用该药不仅能利胆退黄，且能活血祛瘀，改善肝郁血，促使转氨酶复正常，对肝功能恢复起重要作用。在重症肝炎中，大黄用量每日可达20g以上，还可用大黄30〜60g、浓煎至100mL保留灌肠，对促使肠道积滞排出，防止血氨升高确有良效，可以防止肝昏迷之出现。
柴胡的应用：肝体阴而用阳。中医有“柴胡劫肝阴”之说，故部分学者主张用之宜慎。急性病毒性肝炎起病迅速，病程尚短，“暴病多实”，且其病机为木滞土壅，病的重点是肝脾不和，而柴胡苦平疏肝，直达病所，与白芍同用，养血柔肝，则无劫阴之弊，在肝二方中含义尤为如此。临床表明，一旦肝郁得舒，土壅得散，切断湿热内生之源，病情即可迅速改善。分量以4〜6g为宜。
治疗用药的注意点：“诸病黄家，但当利其小便”，乃古今大法。以滑石、苡仁、茯苓等淡渗利湿之品，尤以苡仁一味，健脾而不妨中，利尿而不伤正，殊为适宜。对肝脾大者，不主张过用破气伐肝之品，防其耗伤肝阴，而选用鳖甲、归尾、丹参、土鳖虫等散瘀软坚之品。在清热中，为防克伐肝阴，尤忌一味苦寒，以防化燥伤阴。
（蒋建成 整理）
