胁痛案绎

叶天士在《叶案存真》中曾说：古人治胁痛法有五，或犯寒血滞，或血虚络痛，或血着不通，或肝火抑郁，或暴怒气逆，皆可致痛。”此外，在案中所见还有湿壅、饮停等，其大法基本完备，因而徐灵胎评说：“案中用药，颇能变通，心思有不可及处。”从胁痛案中所见，叶氏对络病的认识，并非局限于活血通络一法。首先，络病由经病而来，他在《临证指南医案》中说：“此非脏腑之病，乃由经脉，继及络脉，大凡经主气，络主血……诸家不分经络，但忽寒忽热，宜乎无效。”第二，络脉有脏腑部位之分，在案中提到者，即有肝络，少阳之络、胃络等不同。第三，络病有虚实之分。实证有血瘀入络、寒入络脉等，前者宜辛泄宣瘀（如旋覆花汤、桃仁牡蛎方），后者宜辛香温通（如荜拨半夏方）。其中他最推崇旋覆花汤，如一方用桃仁、青葱管、桂枝、生鹿角、归尾，他说：“此旋覆花汤之变制也，去覆花之咸降，加鹿角之上升，方中惟有葱管通下，余俱辛散横行，则络中无处不到矣”。他对久痛实证主张用丸药攻邪，在《叶案存真》中说：“攻法必用丸以缓之，非比骤攻暴邪之治，当用稳法，”但在《临证指南》中又告诫说：“久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥决不可用”（宜用旋覆花汤）。他对虚证有营络虚寒、肝风内震入络等，前者宜辛温通络（如当归桂枝汤加肉桂），后者宜甘缓润补（如生地阿胶方）。他在《临证指南》中指出：“症固属虚，但参、术、归、芪补方，未能治及络病，《内经》肝病不越三法，辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝，宜辛甘润温之补，盖肝为刚脏，必柔以济之，自臻效验耳”，“《内经》肝病三法，治虚亦主甘缓。”他还说：“络虚则痛，有年色脉衰夺，原非香、蔻劫散可效，医不明治络之法，则愈治愈穷矣。”由此可见，他的络病功夫甚深，并非仅以活血通络一法可以概治。

一、气郁

1.肝气郁结：七情致伤，肝气郁结，症见胁胀夜甚，响动则降，治宜疏肝理气为主，兼以降胃，用橘叶香附方（橘叶、香附、川楝子、半夏、茯苓、姜渣）。如肝气拂郁，胁痛绕及胸背，治宜木郁达之，用钩藤桑叶方（钩藤、桑叶、郁金、橘红、茯苓、瓜蒌皮）。如寒着气阻，右胁痹痛，用桂枝汤加减（杏仁、桂枝、茯苓、生姜、瓜蒌、苡仁）。

2.气郁化火：劳怒阳动，气郁化火，症见气热攻冲、扰脘入胁，或左胁闪闪，腹中微满，脉弦搏左甚，治宜苦辛，用牡蛎夏枯草方（川连、牡蛎、夏枯草、炒半夏、香附、炒白芥子），或用郁金降香方（郁金、山栀、半夏曲、降香末、橘红、金石斛），或首乌钩藤方（生首乌、归须、胡麻、丹皮、黑山栀、桑叶、钩藤），或川贝山栀方（川贝、山栀、丹皮、郁金、钩藤、瓜蒌皮、茯苓、橘红）。

3.肺气不降：肺气不降，金不制木，症见气逆、咳嗽、胁疼，治宜宣肺降气，用降香杏仁方（降香汁、川贝、鲜枇杷叶、白蔻仁、杏仁、橘红），或栀豉汤加味（香豉、瓜蒌皮、山栀、郁金、竹茹、半夏曲、杏仁）。如咳嗽失血、右胁痛引，先理络痹，用千金苇茎汤加减（苏子、桃仁、枇杷叶、冬瓜子、茜草、苡仁）。

二、湿邪壅滞

1.湿热壅滞：症见由胸部虚里穴痛起，左胁下坚满，胀及脐右，大便涩滞不爽，治宜缓攻湿热，用小温中丸吞服（白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、神曲、香附、苦参、黄连、针砂）。

2.寒湿痹阻：症见胁痛吐食，《内经》称谓肝痹，治宜祛风化湿，用柴胡萆薢方（柴胡、防风、当归、白芍、萆薢、米仁、甘草、茯苓）。

三、痰饮阻滞

1.痰饮搏击：症见胁痛，治宜化痰祛饮，用二陈汤加味（半夏、茯苓、广皮、甘草、白芥子、白蒺藜、钩藤）。如湿痰阻气，络脉窒塞，症见胸胁闪烁而痛，治宜轻扬宣气，用千金苇茎汤合威喜丸（桑叶、芦根、冬瓜子、米仁、桃仁、威喜丸）。如支脉结饮，阻其气机，症见胁中痛胀、入夜更甚、仅仅仰卧、不可转侧、饮食如常、形充脉弦，治宜化痰通络，用海蛤丸加减（半夏、青黛、土贝母、白芥子、昆布、海藻、海浮石、土瓜蒌仁、蛤蜊壳粉、竹沥，姜汁泛丸，或钩藤、香附、风化硝、炒半夏、茯苓、生白蒺藜、竹沥，姜汁泛丸）。

2.寒饮入络：症见痛必右胁中有形攻心、呕吐清涎、周身寒凛、痛止寂然无踪，治宜辛香温通法，用荜拨半夏方（荜拨、半夏、川楝子、延胡、吴萸、良姜、蒲黄、茯苓）。

四、血络瘀阻

1.胆络血滞：病在少阳之络，症见胁下痛犯中焦，初起上吐下泻，春深寒热不止，治宜清胆活血，用青蒿归须方（青蒿、归须、泽兰、丹皮、红花、郁金）。如病在少阳、阳明之络，症见胁痛游走不一，渐至痰多、手足少力，治宜通少阳、阳明之络，用泽兰山甲方（归须、桃仁、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲、乳香、没药，水泛丸）。

2.肝络凝瘀：嗔怒动肝，劳怒致伤气血，肝着，症见寒热旬日，胁痛板着、难以舒转、甚则及腹背，进食痛胀，大便燥结，治宜辛泄宣瘀。用旋覆花汤加味（旋覆花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁）或金铃子散加味（川楝、延胡、归须、桃仁、生牡蛎、桂枝），或当归红花方（当归、红花、茯苓、五加皮、秦艽、桂木、松节、寄生）。夹热者用桃仁桑叶方（桃仁、归须、丹皮、桑叶、川楝子、黑山栀）。夹寒者用桃仁茴香方（桃仁、归须、延胡、片姜共、五加皮、桂枝、橘红、炒小茵）。如闪挫胁痛，久则呛血，为络血气热内迫，用鲜生地、藕节、生桃仁、新绛。

3.血络痞积：症见左胁痞积攻疼，或左前后胁板着、食后痛胀，治宜辛香缓痛消积，用牡蛎山楂方（牡蛎、山楂、延胡、川楝、桃仁、归须、丹皮、桂枝），或用桃仁牡蛎方（桃仁、归须、小茴、川楝子、半夏、生牡蛎、橘红、降香、白芥子泛丸）。如症见胁痛、咳则更甚、渐次腹大坚满、倚左不能卧右、便溏溺利，属肝郁脾湿，治宜旋覆花汤加味（桂枝、厚朴、新绛、生牡蛎、旋覆花、青葱管、香附、内金）。如络痹癖积，左胁胀痛，治宜通泄，用阿魏丸（阿魏、鳖甲、黄芪、广皮、枳实、柴胡、白术、青皮、草果、黄芩、当归、茯苓、白蔻仁、山楂、神曲、延胡，水丸）。

4.血瘀液耗：症见胁痛，得食稍安，嗌干舌燥心悸，脉动而虚、左小弱，治宜辛宣甘缓，用桃仁柏子仁方（桃仁、柏子仁、新绛、归尾、橘红、琥珀），痛缓后再服养阴熄风方。如症见痛缓而便难，为液耗风动为秘，治宜李东垣通幽法，用五仁丸加味（当归、桃仁、柏子仁、火麻仁、郁李仁、松子肉、红花）。

五、肝肾阴虚

肝肾阴亏，肝风内震入络，症见暮夜五心烦热、嗌干心挣、胁痛、心、嘈易饥、呕诞、便燥，治宜甘缓柔润理虚，用三才汤加味（人参、生地、天冬、麦冬、柏子仁、生白芍），或炙甘草汤去姜、桂、或生地阿胶方（生地、阿胶、枸杞、柏子仁、天冬、白蒺藜、茯神、菊花，为丸；或生地、天冬、枸杞、桂圆、桃仁、柏子仁、阿胶，熬膏），可酌加丹皮、桑枝、泽兰。如兼有梦寐纷纭、脉右弦左小弱涩，积劳伤阳，治宜甘缓为主，少佐摄镇，用人参丸加减（人参、枣仁、茯神、炙草、柏子仁、当归、龙骨、金箔）。如血虚络松，症见左胁喜按、难以名状，治宜辛润理虚，用枸杞柏子仁方（枸杞、柏子仁、枣仁、茯神、桂圆、胡麻）。如血虚火郁，症见胁痛、脉细弦数不舒，治宜清润通络，用瓜蒌归身方（瓜蒌、炒桃仁、归身、新绛、炒白芍、炙甘草）。如水亏阳升，症见两胁蛰染如热、火升面赤、遇烦劳为甚，治宜养阴和阳，用首乌桑叶方（首乌、桑叶、芝麻、料豆衣、巨胜子、天冬、北沙参、柏子仁、茯神、女贞子，青果汁泛丸）。

六、营络虚寒

阴络虚寒作痛，症见肋下痛、食入则安，或重按得热少缓、每痛发常在下午黄昏阳气渐衰之时，治宜辛温通络，用当归桂枝汤加肉桂（当归、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大枣），可酌加小茴、丁香。如营气受困，症见胁痛绕脐、得食则缓、脉弦，治宜辛甘，用桂枝、川椒、白蜜、煨姜。如虚寒夹瘀，症见胁稍隐痛、卧起咳甚、冷汗、背有微寒、两足带冷、身体仰卧稍安、左右不堪转侧，治在血分，通络补虚，用枸杞苁蓉方（枸杞、苁蓉、茴香炒当归、炒桃仁、炙山甲）。

一、橘叶香附方

主治七情致伤，肝气郁结，夹有痰饮，胁胀夜甚，响动则降。

方中以橘叶、香附、川楝子疏肝理气，半夏、茯苓、姜渣温化痰饮。全方有疏肝和胃，理气化痰之功，对肝胃不和，气郁作痛有效。

加减：如气郁化火，去姜淹，加入夏枯草、山栀、郁金、降香、牡蛎等。

二、海蛤丸

形充脉弦，饮食如常，述左胁久胀，上年肿突肌溃，收结已束，胁中痛胀仍发，入夜更甚，仅仅仰卧，不可转侧，此支脉结饮，阻其周行气机，病根非外非内，宣通其脉络为是。

主治支脉结饮，胁中痛胀，入夜更甚，仅仅仰卧，不可转侧，饮食如常，形充脉弦。

本方录自《临证指南医案·附录》，与《洁古家珍》海蛤丸不同。方中以瓜蒌、海浮石、蛤粉、竹沥、姜汁化痰软坚，桔梗、橘红、香附理气，风化硝逐饮，天冬养阴扶正。全方有逐饮软坚之功，还可治悬饮、支饮等证。

加减：清热通络，可加青黛、钩藤、白蒺藜；化痰软坚，可加半夏、茯苓、土贝母、白芥子、昆布、海藻。

三、荜拨半夏方

主治寒饮入络，胁痛攻心，呕吐清涎，周身寒凛，痛止则寂然无踪。

方中以荜拨、吴萸、良姜温胃散寒，半夏、茯苓化饮止呕，川楝子、延胡、蒲黄理气活血止痛。全方以辛香温通为主，对寒邪犯胃，肝络不舒者有效。

四、桃仁茴香方

主治宿伤寒瘀阻滞，左胁腹背痛。

方中以桃仁、归须、延胡、姜黄、五加皮、橘红活血理气止痛，桂枝、小茴香温通经络。全方有温通瘀血之功，对寒瘀阻滞、宿伤等造成胁痛、胃痛者有效。

五、桃仁牡蛎方

主治久病在络，气血阻窒，胁痛板着，食后痛胀。

食后痛胀与得食痛缓，有虚实不同之分。本方以辛香缓通为主，以治实痛。方中以桃仁、归须化瘀通络，佐以降香、茴香温通，川楝子、牡蛎入肝理气软坚，半夏、橘红、白芥子化痰祛饮。全方为丸，从气、血、痰、寒着手，以缓通取效。

六、桃仁柏子仁方

主治营损血瘀，胁痛，得食稍安，嗌干舌燥心悸，脉动而虚，左部小弱。

营络受损，但又兼血瘀，治宜辛散甘润并施。方中以桃仁、新绛、归尾、琥珀辛散血瘀，以柏子仁甘润缓肝，橘红理气和胃。所选化瘀药物，以活血和血为主，都非峻品，再配以柏子仁、琥珀养心宁神，使全方辛甘泄润，用药组方颇有分寸。

七、生地阿胶方

黄又，肝胃络虚，心嘈如饥，左胁痛，便燥少血。

主治肝肾阴虚，肝风内震入络，胁痛，得食则安，心嘈易饥，嗌干心悸，暮夜五心烦热，脉小弱。

方中以阿胶、生地、枸杞、天冬滋养肝肾之阴，柏子仁、茯神养心安神，菊花、白蒺藜清熄肝风。全方有养阴熄风补络之功，治阴虚风动的络虚证，不论汤、丸均可，为叶氏常用方之一。

加减：养血络，加桂圆。清肝熄风，加丹皮、白芍。通络，加泽兰、桑枝。便燥，加桃仁。

八、枸杞柏子仁方

此血虚络松，气失其护，左胁喜按，难以名状，宜辛润理虚，切勿乱投药饵。

主治血虚络松，左胁喜按，难以名状。

方中以枸杞、柏子仁、桂圆、胡麻养肝补血，枣仁、茯神养心宁神。全方以辛润理虚，养心滋液立法，对阴血虚、络脉空虚之胁痛、胃痛均宜。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）