名医简介
时振声（1930〜1997），原中医研究院主任医师。尿血的病因甚为复杂，治疗亦常棘手。就病因而言，或气虚、阳虚而不摄血，或实火内盛，迫血妄行，或虚火内炽，血液外溢等皆可动血，除此之外，瘀血内阻，血不循经，亦是出血的常见原因。下焦乃湿蕴、水积之处，前阴也常受败精滞留之害，有形之邪窒碍气机，气滞则血瘀，故周慎斋指出：“尿血者，精不能行而成血，血不归经而入便。”瘀血之成，还可因治疗不当，或见血止血，纯用固涩收敛之品，血虽暂止而瘀血留；或见血清热，过用寒凉，寒性收引，致血凝失运；或因外伤致损，离经之血变而为瘀。凡此种种，则治尿血一证，应充分注意化瘀。
时氏在治疗尿血时，强调辨证论治，注重化瘀，对一些久治不愈的尿血证，效果颇著。
例1石某，女，51岁，教师。1981年10月19日诊。
患者于1981年初，发现双下肢紫癜，1个月后尿检发现蛋白并大量红细胞，诊为紫癜性肾炎，经某医院治疗数月无效，故于1981年10月19日来诊。自感腰痛乏力，咽稍痛，有时心慌，急躁，睡眠欠佳，头痛以两颞部为甚，下午头晕，腹胀，有时下肢稍肿，夜间口干、口苦，饮水不多，小便稍黄，无尿痛，舌质紫暗，有瘀斑，脉弦细涩。化验检查：尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞0〜3/HP，颗粒管型0〜1/HP。中医辨证为瘀血内阻，血不循经，瘀兼气滞，久而化热。拟活血化瘀，理气清热之剂，方用血府逐瘀汤加味：
服上方，随证加减，如头痛重加蔓荆子、菊花、僵蚕；失眠加夜交藤；腰痛重加桑寄生、杜仲；下肢肿加车前子、茯苓。间断服用3月余，诸症消失，偶有头晕，尿检查蛋白微量，红细胞消失，时有白细胞0〜1/HP，舌质紫暗亦大为减轻。至1982年6月下旬复查，尿蛋白微量，镜检（―）。至1982年10复査，尿蛋白（－），红细胞（－），白细胞0〜1/HP。自觉仅睡眠欠佳，有时稍感头痛，舌质略暗红。
血府逐瘀汤为调气活血并用之方，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，化瘀当先理气，气行则瘀血易化。气滞血瘀，久而阳气郁闭而化热，故于活血化瘀的同时，酌加清热之品。本方不仅可治胸中瘀血，且有牛膝引药下行，故亦可用于去下部之瘀血。通方未用止血之味，却收止血之功。通消其瘀，血行其道，自无旁溢之害，不止血而血自止。所以，不可见血即强行固涩，而应详辨其证，必伏其所主，而先其所因，方为善矣。紫癜性肾炎为继发性肾小球疾病，活血化瘀的应用，不仅消除了血尿，也使尿蛋白完全消失。本例肾功能正常，疗效较为满意。
例2张某，男，24岁。
1980年8月患多发性游走性静脉炎，1年后又因持续高烧、恶寒、剧烈头痛、呕吐10天，于1981年9月23日收住某医院。入院时，体温39.4℃，脉搏100次/分，呼吸26次/分，血压17.3/12kPa，双肺有散在湿罗音，肝肋下1cm，无叩痛，脾肋下1.5cm，中度杵状指，双侧腱反射弱，双侧克氏征（＋）。查血象：白细胞6.5×109/L，中性0.84，淋巴0.16，凝血酶原时间22秒，活动度0.33（33％）。脑脊液检査：压力4.OkPa，细胞数160，白细胞20，蛋白1.4g/L，双眼底乳头模糊。诊为多发性静脉炎，肾静脉栓塞，结核性脑膜炎，肺栓塞，肺部感染，高血凝状态。经联合抗痨和抗凝治疗，病情稳定。但患者自1982年5月17日起，出现连续性镜下大量血尿，双下肢轻度浮肿，经肾超声、肾扫描、肾图、静脉肾盂造影，均未异常发现。经治疗2个半月，血尿未改变，尿检：红细胞满视野，白细胞1〜5/HP。于1982年7月邀请会诊。
自觉身热，尿色红，无尿痛、尿频，下肢微有浮肿，口干喜凉饮，大便干结，饮食尚可，舌红苔薄白，脉沉弦。中医辨证为气阴两虚。阴虚为本，阴虚不能化气而致气虚，阴虚生内热，热郁伤络，以致血热妄行。拟养阴清热，佐以益气化瘀。处方：
另以大黄末装入胶囊内，每次3g，随汤药服之。
上方服半月后，尿检白细胞1〜3/HP，红细胞10〜25/HP，尿血渐有好转，继服上方至7月22日，尿检已无红细胞。先后服上方25剂，体力好转，连续多次尿检，未见红白细胞。
本例尿血，出现于游走性静脉炎、结核性脑膜炎、高血凝状态等病的治疗过程中，临床较为少见。该患者入院时查凝血酶原时间为22秒，活动度0.33（33％），服用新抗凝片治疗，未见改善，7月20日查凝血酶原时间34秒4，活动度为0.118（11.8％），继用清热养阴，凉血化瘀之中药治疗，至9月28日复查凝血酶原时间154秒，活动度为0.53（53％），有显著改善，可见中医辨证治疗对本病有较好的疗效。本方重用生地、丹皮滋阴凉血，生地榆、马鞭草、赤芍、大黄清热凉血，活血行瘀，使血热得清，瘀血得行，而出血自止。
（吴立文 整理）
