阴斑下血，风药升清

曾治肠型过敏性紫癜病，大多似阴斑下血证候，以升阳风药，益气摄血方法，获得疗效。此病在临床上，有的证候典型，如下肢先发紫斑，全身不适，或且发热，伴见肠胃道症状，腹部绞痛，恶心呕吐，泄泻便血，则较易认识。有的又较复杂，如先突然腹部绞痛，上吐下泻，形似急腹症，而后下肢、臀部出现紫斑；如果仅在臀部见紫斑，因部位较隐蔽，又易被忽略。有的似急性风湿病，发热，关节疼痛，或手足水肿，散见紫斑，而后腹部疼痛，泄泻下血。有的并发急性肾炎，发热，腰痛，少尿浮肿，又关节疼痛，又腹痛下血等等，则易被误诊。但出现紫斑，同时腹痛下血，抓住这些主症，就可以诊为“肠型过敏性紫癜病”。至于整个病情变化，以下几个症状，应注意分析。

此病为过敏性，发病又突然，而且病程多反复，这些变化，都属风象。其病常为元气先虚，风邪突袭。《素问·风论》说：“风者，善行而数变”，正是指此等病情而言。

其病紫斑，多在下肢或臀部，而且对称出现，大小多少不一，可以分批先后发现，或反复发作，为紫红色。如开始伴有高热，易误诊为热毒侵入血分，热迫血溢；但注意以上几个特点，并且在反复中发热逐步转为低热，或不发热，形神疲乏，斑色亦见淡紫或紫暗，就可以了解其斑非尽属热，而为脾胃气虚，不能摄血之证。

其病腹痛，多在脐周围及下腹部，痛势甚剧，而且拒按，亦易误认为急腹症。但见紫斑出现，大便下血，就可以知其为肠道粘膜水肿、出血所引起，亦属中气受伤，风木克土，肝脾失调所致。

其病下血，多为鲜血，间见紫暗，与泄泻俱下，有时腹痛一阵，泻一阵，无滞下，无垢积，甚时粪便亦很少，无湿积伤中见症。此为肝失藏纳之权，脾无统裹能力，以致清气下陷，血不归经所致。

患者舌质浅淡，或嫩红，或有紫气，或多瘀斑，这与皮肤紫斑是相一致的。其脉多细或弦，亦为气血受损，而风木不靖之象。

根据以上认识，此病为阴斑下血，由于脾胃元气先虚，风木侮土，气不摄血。治以升阳风药，益气摄血，用李东垣的升阳除湿汤（见《兰室秘藏·妇入门》）为主方，随证出入。方中以柴胡、升麻升清气，防风、藁本、羌活、独活、蔓荆子，大举阳气而祛风邪，这是陷者举之之义；伍以苍术，风药胜湿，更能急挽胃气之下陷，以救血液的暴下；黄芪、炙甘草、当归，益元气，补血摄血。合而用之，具有升阳除湿，补气摄血的功效。

紫斑为血病，大便下血是血证，治疗为什么不重用血药？这是因为血随气行，气虚不能帅血，所以血不归经，渗溢为斑为下血的。论治必先治其气，使清气上升，气能帅血，气能生血，则清气复常，而血有所归，紫斑、下血，亦不用血药而其证自平。这是《素问·至真要大论》“必伏其所主而先其所因”之义。同时，以升阳风药治紫斑、下血，还有一层深意，《灵枢·营卫生会》云：“血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血”。此时用升阳风药，具有“夺汗”作用，使营卫之气，循经而行，上行外行，则可逆转其气之下陷，截断血液渗溢为病之势，而紫斑、下血，亦可自愈。所以用升阳风药后，得微微汗出，为其病得愈的最佳效机，其理即在于此。如果迳用血药，见证治证，固为便易，但血药之甘润滑利，苦寒下行，是犯“降之又降”（东垣语）的戒律，非但无益于病情，更有害于中阳。阳虚阴盛，变端随起，预后堪虑！何况升、柴、防、藁、羌、蔓，虽云风药，亦兼理血。如柴胡之“宣畅气血”；升麻之“消斑疹，行瘀血”；防风之“通利五脏关脉”，治诸疮，治崩中，特别能于“土中泻木”；藁本之“疗风邪金创”，“通血”；羌独活之“治金创止痛”，“散痈疽败血”；蔓荆子之“搜肝风，凉诸经血”等等。所谓升阳止血法，细读本草，自能释然。

此病腹痛，与受寒脉急，化热肉腐，亦均有别，不能用温通寒泄之药，更不能用抑制镇痛药，只有重用风药，风药有祛风（包含抗过敏）、解痉、调和肠胃作用，能升清降浊，最为适宜，而且有效。并常重用白芍，其功能治“邪气腹痛”，“通顺血脉”，“泻肝，安脾肺，收胃气，止泻利。”合风药有刚柔相济、兼顾阴阳之义，合甘药更能缓急止痛，扶脾和肝胃。

当然，治疗亦有步骤，此法见效，病情缓解以后，宜着重培本，补益脾胃元气，增强抗病能力，以杜反复，而致和平。益胃升阳汤（见《兰室秘藏·妇入门》）为主方，补益脾胃，以助生发之气，重用甘药，如黄芪、人参、甘草、白术，益以当归，补气生血；并用升麻、柴胡，升发清阳；陈皮、神曲、和胃化谷，以裕生化之源。再斟酌需要，随证加味，便能成功。

下肢几次出现紫斑，初时并未介意，一次春游后，感到全身不适，关节酸痛，微肿，发热，又突然腹痛，恶心呕吐，大便连续下血，几至虚脱，送某医院急诊，经检查，诊断为“肠型过敏性紫癜病”，收入病房抢救治疗，半月后病情好转出院。回家休养，未及一月，其病又复发，小腿足踝出现紫斑，腹部绞痛，泄泻下血，症状很典型。

诊时面色苍黄，形体畏寒，胃不欲纳，形神疲乏。脉细略数，按之弦而无力；舌质淡，有紫气紫斑。

诊为阴斑下血，病由脾胃内伤，清阳下陷，气不摄血而致。治以升阳益气，化斑摄血法，用升麻葛根汤合升阳除湿汤加减。处方：

复诊：药后得微汗，身温和，腹痛下血均减，但紫斑尚有出现。药已取效，议出入再进。

原方去羌活，炮姜改干姜10g，加贯众20g。3帖。

三诊：病势大定，腹痛、下血均止，紫斑隐退稀少，并知饥欲纳，寐亦安熟。以后减少风药，合益胃升阳汤调理而愈。每年冬季服膏滋药一料，仍用此法，身体发育良好，观察至大学毕业，没有复发。

病从1987年7月发作，突然两小腿疼痛，不能站立，不能行走，并发现脚背有红斑。过几天后，又见胃部疼痛，较剧，当时未能确诊，对症治疗，一周后症状缓解。仅过几天，其病又发，少尿，浮肿，检查小便，发现肾炎，病情加重，小腿痛减，移至大腿，其痛更甚，治疗不减。晚上突然腹中绞痛，大便泄泻，出血不止，一小时内连续泻血三四次，送常州某医院急诊，经抢救好转。检查血、尿，并作肠镜、B超等，确诊为“肠型过敏性紫癜病”。此后又出现血尿，复转苏州某医院诊治，检查证实病情同上。经多方治疗，时差时剧，延续半年余，病情仍然不能平复。

来院就诊时，紫斑尚有，不多，但腹部作胀，有压痛，大便不实，有时如酱色，小便时赤，头晕，视物模糊，全身虚浮，两手又作痛，两脚沉重。据述，经过几次大便下血后，腿上手上疼痛减轻了，有时并且不痛。但近来又见身上发痒，紫斑已不明显，纳谷不香，睡时惊惕，面色形体呈苍黄色，时自畏寒。脉细弱，按之有弦象。舌质淡胖，有紫气紫斑，苔罩薄黄腻。

诊断为脾胃内伤，清阳下陷，气不摄血之证，同时尚有湿热不化，属于阴火。治以升阳风药，益气摄血，升阳除湿汤加减，治本顾标。处方：

复诊：药后自感平和，连服10帖，知饥欲纳，腹中转气，并得微汗，夜寐安熟，身感轻快，舌转胖嫩少苔。阳气来复，肝脾得和，原议出入再进。

原方去羌活、蝉衣、木香、黄柏，加熟地10g，砂仁末4g，炮姜4g，并加重黄芪、党参、炙甘草用量。10帖。

此后日见好转，以益胃升阳汤加味，调理两月余而康复。

（丁国华 整理）