名医简介
郑荪谋（1913〜），福州市中医院主任医师，临床家。治便血，多遵《金匮》“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”之旨，常采用温阳健脾法，而推崇黄土汤。此方不仅治远血，亦可治近血。黄土汤原方为：干地黄、黄芩、附子各30g，阿胶、白术、甘草各120g，灶心黄土240g，计7味，以水八升，煮取1500ml，分三次温服。方中灶心黄土经过火烧，温而不燥，崇土以求其类；阿胶益血，又属土畜，取其物类；地黄补血，取其象类；甘草、白术养血补胃和中，取其味类；附子温化胃阳，通经脉，散血积；甘草味甘，可缓附子之热；黄芩味苦理脾阴，固走血，又可制黄土、附子之热。以灶心黄土为君者，乃温化血液，妙在积者能消，溢者能止。但现代家庭少用柴灶，灶心黄土较缺，可改用红砖120g，先捣碎浸水煎，取其澄清液煎余药。红砖是由黄土高温烧成，其性味功能与灶心土相符，在临床中可代替之。方中有增人参、黄芪者，取“血脱益气”之义。宗此，略事加减，临床治疗50余例，效果较为满意。
例1刘某，男，38岁。
1975年10月10日因行球状内痔结扎摘除术而住市某医院。入院时检血小板120×109/L，出凝血时间、凝血酶原、血小板收缩时间均正常，手术顺利。术后第三、四天各排一次黑便，因量少未予注意。第五天矢气时流出鲜血约100mh即在局麻下松弛肛门，伤口检查未见明显出血点，仅见局部粘膜面粗糙，予缝扎三针“加固”。此后常有便血，量多时达100ml左右。10月24日转外科病房，经乙状结肠镜检查：整个25cm肠腔中均有暗黑色血块附着。肛管内不时排出柏油样黑便。为进一步明确诊断，于10月29曰请市各外科专家会诊，行剖腹探查：自胃至降结肠处均未见出血点，于胃窦部前壁切开胃壁约3cm长探查，胃体部、幽门及十二指肠均未见溃疡及出血点，返流的胆汁正常。肝、脾、胆囊均未见异常。术中未找到出血部位。患者转入外科后，每隔两天大出血一次，每次输血800ml，先后共输血8次，计6400ml。中西医均采用止血措施，仍无济无事，于11月2日邀郑氏会诊。视形容憔悴，面色苍白，神疲懒言，语声低微，耳鸣额汗，四肢不温，舌淡苔白根浊，脉沉弦滑数。此系下血日久，气必随虚，以气血相资为用也；面色苍白，亡血之征；脾阳虚则四肢不温，中气馁则神疲懒言、语声低微；精脱者则耳鸣，阳气虚则额汗出；舌淡为虚，苔白为寒，根浊为湿，脉弦滑数为热。寒、热、虚、湿交织一起，热者清之，寒者温之，虚者补之，湿者燥之。选一方而四法具，惟黄土汤温阳健脾、坚阴固血最为合拍。处方：
姜炭5g、丹皮10地g枯黄芩6g、灶心黄土30g、炙甘草5g、黑地榆15g。水煎服。
方中去附子，嫌其悍烈走下，易黑姜炭以温中止血，加洋参益气养阴，丹皮为血中之气药，以防离经之血留舍肠胃，用以行血祛瘀，黑地榆凉血止血。当晚服药1剂，次晨觉肠鸣矢气，再进1剂。
11月4日复诊：精神转好，排便一次，仍为柏油样，量为前天一半，继之为中药汁色，故又输血400ml，脉细缓，舌质淡。前法已中鹄，再步前尘，按原方加熟地20g，黑槐花12g，黑荆芥3g以凉血补血。前后共服6剂，至第四剂时便血转阴，继调饮食，静养3周康复出院。
例2陈某，男，20岁，武警战士。
患者于1988年2月5日，因十二指肠球部溃疡穿孔，22小时后在武警医院行毕I式胃大部切除术。术后高热，于第4天出现黄疸，且逐渐加深，第7天再行腹部探查，发现右膈下脓肿，胆总管下段炎性梗阻，行“T”管引流，但仍高热不退，黄疸愈深。第8天出现胆道出血及呕血约300ml，全身病情恶化，于2月21日转入省某医院外科病房治疗。
转院后又行剖腹探査术，发现胆总管周围活动性出血，即给填塞止血术，抗生素及静脉滴注营养剂等。于术后15天（3月6日），自“T”管流出鲜红色血约1000ml，3月11日再次出血约1000ml，两天后又出血600ml左右，3月14日晚呕血200ml，解黑便及鲜血约800ml。近三天已输血14000ml，血色素30g/L，病情危重，用外科止血术感到棘手。3月15日外科主任特邀会诊，只求中药止血。
视患者面无血色，周身苍白浮肿，压之如泥，皮肤、目眦黄染，腹胀，身热不扬，口干喜饮，肠鸣矢气，溲黄，舌淡体胖，舌尖红苔黄厚，边有齿印，脉细弦数，132次/分。证属失血过多，元气乃伤，御血无权，肝胆郁热迫血妄行，时而上吐，时而下溢，苔黄浊尖红乃湿郁伤津。治以健脾温胃，坚阴止血，佐以生津清热退黄。方处黄土汤加味：
灶心黄土60g、干地黄24g、枯黄芩9g、熟附子6g、漂白术9g、贡阿胶12g、甘草5g、侧柏叶24g、绵茵陈20g、服3剂。
3月22日其父来邀再次会诊。诉服药后第三次排便即转褐色，浮肿渐消，黄疸稍退，饥不欲食，体温在37.8℃〜38.3℃之间，下夜热自退。药已中机，仍守前方加黄芪15g，人参5g以益气摄血。西医主任医师说：“该患者血已止而炎症未消，每天要用五百元抗生素，若再能以中药消炎，既减轻药费负担，又免双重感染”。扶正亦可祛邪，再此方中又加紫花地丁12g。
4月9日其父又来访，诉3月25日后大便转黄，未见出血，体温正常，脉缓，70次/分，每日纳食约1000ml，寐好，血色素已升至90g/L，嘱仍服上方7剂，悉心调养，使之早日康复。以后坐车来我院门诊治疗两次，方用补中益气调理，随访1年7个月均无恙。
此两例均为大出血之危证。一例剖腹探查无出血点，一例为胃手术后波及胆道出血，下溢大.肠，均采用黄土汤加减治疗而获效，何也？然血从中焦所化，实为胃土所资也。
脾与胃相表里，胃虚则不能行气于三阳，脾虚则不能行津于三阴，气日以衰，脉道不利，引起下血。脾统血，为阴土，赖阳气以运行；肝藏血，为刚脏，藉阴液而柔润。黄土汤温阳而不燥，护阴而不腻，使肝脾两和，血有所归，自无“妄行”与“失道”之患，实为治疗便血之良方也。
（郑婉如 整理）
