名医简介
叶景华（1929〜），上海市第七医院主任医师。叶师认为，肾病血尿有两种情况：一是热蓄肾与膀胱，迫血妄行而血尿，但有实热与虚热之分。实热证多为急性起病，临床大多由外邪入侵所致，《诸病源候论》：“风邪入少阴则尿血。”由于风热等外邪入侵，下迫下焦，热蓄膀胱，灼伤血分，血热妄行致出血，所以往往出血较为严重，甚则肉眼血尿如洗肉水样或咖啡样，镜检红细胞可满视野等。虚热证者病程比较长，病情持续反复，常见浮肿退后而尿中红细胞反复增多，此属肾阴不足为多，或素体阴虚，或因久病伤肾，耗伤肾阴，或湿热羁留等，诱发虚火妄动，迫血下行；亦有因复感风热外邪而与虚火相合，而诱发血尿加剧者，常见小便短赤，镜检红细胞较多为主。另一种情况是由于脾肾亏损，脾不统血，肾虚不能固摄，则精血不能循常道而见血尿，此种血尿反复不已，血尿色淡，或肉眼观察小便尚清，但镜检有红细胞，但一般数量相对较少。
实热证血尿以清利凉血为主
叶师认为，血尿的病机虽错综复杂，但临床辨证首先宜抓住寒、热、虚、实四个方面，不宜轻用止涩药，否则，瘀血阻滞肾脏脉络，可导致尿闭危证。对实热证血尿，叶师认为以清利凉血为主，因实热证血尿多因外邪侵袭或湿热蕴蓄下焦所致，临证常用小蓟饮子加黄柏、赤芍、丹皮、白茅根、甘草等。方中重用小蓟、白茅根，白茅根用量宜大，以50〜100g煎汤代茶。该两药性能符合肾性血尿治疗特点，有清利之功而无止涩之弊，两药相配，清热而不碍胃，止血而不留瘀，利水消肿而不伤阴，尤其对急性肾炎血尿更合适，能收到较为理想的疗效。实热证血尿若伴有浮肿、发热、咽痛明显者，叶师认为，单用清里热之剂则表邪不除，恐引邪内陷，若单解表则里热不清，血尿亦难除，对此主张表里同治，疏风清利并举，选用银翘散加小蓟、白茅根、丹皮、荠菜花等；若里热炽盛，迫血妄行血尿较甚，小便短赤或尿血鲜红，心烦口渴，舌红，脉数，重用清利凉血之品，宜加生山栀、黄柏、半枝莲、制大黄、丹皮、茜草根等，以期火灭而血止。根据叶师经验，上述的方药对实热证血尿的治疗能起到见效快而疗效好的效果。
虚热证血尿宜扶正清利并用
叶师认为，虚热证血尿临床有两种情况：一种情况是慢性血尿长期反复不愈，此由病久导致阴虚火旺，虚火妄动，热蓄下焦肾与膀胱，迫血妄行而致。另一种情况见于急性肾病后期，外邪已解，临床表现有正气不足，兼有余热不清，导致以阴虚为主，或气阴不足。治疗时，若以阴虚为主者，宜滋阴清利凉血，常用知柏地黄丸加白茅根、地骨皮、旱莲草、茜草根、荠菜花、苎麻根等；若气阴不足者，宜益气养阴，清利凉血，常用知柏地黄丸加黄芪、太子参、仙鹤草、旱莲草、甘草等。若上述血尿较明显者，均可加服血余炭片，每次5片，1日3次。血余炭不仅能止血化瘀，而且还有利小便作用。临床实践证明，虚热证血尿以扶正与清利并用，确能收到较为满意的功效。
脾肾虚血尿治宜固本为主
此类血尿临床多见于慢性肾病。因病程日久，耗伤脾肾，或因劳倦过度，七情内伤，房事不节等致脾肾气虚，统摄无权，血不循常道而下泄于溲中而致血尿。临床常见小便色淡，以反复持续镜检血尿为主，多伴有蛋白尿、浮肿、头晕耳鸣、腰酸肢倦、气短懒言、面色少华、纳呆便溏、舌淡苔薄、脉细等，且每遇小劳倦或饮食不节则病情加剧。治宜培益脾肾，补气摄血，常用归脾汤合无比山药丸加减，药用：党参、黄芪、白术、山药、熟地、菟丝子、茯苓、苎麻根、仙鹤草等。若中气下陷明显者，重用黄芪配以柴胡，益气升阳；若气血虚反复外感者，加用玉屏风散，以益气固表；若脾肾不足，兼有湿热者，加用白茅根、荠菜花、小蓟、茜草根等。
叶师认为，此类病人由于慢性长久失血，临床有不同程度贫血，治法务宜平稳，处方遣药贵于权衡主次，微微而进，务必守方多服方能取效。选用补脾肾药时切忌温燥猛剂，以恐动血，反成其害；选用补气摄血药时切忌腻滞留瘀，以防尿闭危证。
治血尿不忘化斋利尿
肾病血尿患者既然有出血，必然有瘀滞。古人曰：“离经之血必有瘀。”加之本病常迁延日久，脏腑功能失调，气机失于条畅，血行迟缓，易于成瘀，即久病入络，久病多瘀，因而活血化瘀也是治疗肾性血尿的一个重要治法。叶师认为，肾性血尿，尤其是顽固性长期血尿不止者，不能见血止血，应不忘化瘀利小便，这样才能瘀化血自行，气通血自和，火降血自止，不止血而尿血自止。无论虚热证、实热证及脾肾亏损所致血尿，但见有瘀血者，即主张活血化瘀利尿。因肾与膀胱是水液代谢的主要脏腑之一，若因血尿而轻用止涩之剂，可加重瘀血滞留而影响尿液生成和排泄，出现瘗闭重证。常选用参三七、益母草、茜草根、生蒲黄、川牛膝、荠菜花等。若伴有气虚，加黄芪，以鼓舞正气，推动气化运行；若热象明显者，加用清热解毒、凉血活血之肿节风、半枝莲、白花蛇舌草等。若血尿久不消失，又瘀血明显者，可用琥珀屑、参三七，研末，装胶囊，每次4粒，1日3〜4次。上述治疗过程中，不管虚实均可配服血余炭片，以起到利水止血，对血尿消失有一定的作用。
（王莉珍 整理）
