尝用白芍治诸衄，既能泻实又补虚

整体调治

首先需要强调，鼻ft虽是局部病症，亦是整个机体内部脏腑经络失调的反映，故辨证施治不能只着眼于局部，而更应以整体着手调治，以求根本解决问题。鼻衄之病，一般以肺热上壅或胃热熏蒸所致者较多；也有因肝火偏旺上亢；或因真阴不足，阳热怫郁，水不制火，火升上逆；或因气血虚衰，气不摄血而引起；个别还有因命门火衰，虚阳上浮所致者。必须详细辨其致病之源，千万不可草率从事。辨证方面，除一般局部观察外，对tt之血色尚可以辩证：如见血色鲜红，以郁热为多；血色暗淡，为正气不充；血色紫黑，为有瘀热之表现。辨全身火热证候时，要注意掌握要领：一般说来，肺火以口鼻内有干热感、咯吐黄痰为主症；胃火以口臭、龈肿、胃脘部饥饿嘈杂感为主症；肝火以头痛、火热上冲头面为主症；心火以舌尖见刺、心烦为主症。以下几方面见症亦应注意审识。

1.头脑中有胀热感，时时面红升火，自觉炽热或全身发热，测体温仍属正常，此系营失内守，心肝郁热，气火上升，营卫之气不和之证。

2.其脉应指弦劲，状如雀啄（此脉在《濒湖脉诀》中归入真脏绝脉），多在出血过多或年老体质极为虚衰，心肝两经拮抗反常时见之，属危重之候；亦偶见于怀孕2〜3月之时。

3.舌下青筋粗大而青紫，为血热瘀郁不化之证。

4.有眼球发胀外突感。目属肝，肝之经脉上颃颡连目系，肝郁热未清，故有此症。

5.鼻涕或痰中常带鲜血，此乃肺热上升，阳络受损未愈之证。

对这些出现在头面部的症象，应看作是整体内在病变的反映。有上述诸症者，即使出血暂已停止，当视为有再度出血可能之先兆，勿掉以轻心。

治疗方面，止血虽属重要，但不应专重止血。纯用凉血止血的方法，只能收到暂时止血的效果，用之不当，易生弊端。应重在正确辨证的基础上，审因论治。一般血得热而妄行，故清血法较为多用；又因气为血帅，血随气行，故尚可用顺气补气，滋阴降火以摄血止血。治鼻蛆余常用清肺、平肝、益气、滋阴、化瘀等法，各法相互配合，灵活应用。个别因过度凉遏而阳气耗散时，亦用炮姜之类温煦止血，取《金匮要略》柏皮汤之意。另外，还要注意保持病入大便通畅，以免大肠郁火上逆，影响止衄，可采用通腑之法，即所谓“病在上，治其下”也；对表现为上热下寒的病人，实际为上实下虚，故应引血下行，可用附子末敷涌泉穴，以引火归原。此等均是从整体着手所采取的调治方法。

此外，所谓整体观，不仅是看到人体各部分的有机联系，还要看到人与周围环境的密切联系。《素问·金匮真言论》中早就指出，“春善病鼽衄”；《金匮要略·惊悸吐衄篇》中也提到，“从春至夏衄者太阳；从秋至冬衄者阳明”。说明鼻衄的发生，在不同季节，发病机理有所不同。临床上也可看到鼻衄发病有季节性高峰，以及在节气前后发病人数增多的现象，今后值得加以注意及作进一步探讨。

用药“八要”归纳余治鼻衄之用药要旨，大致有八个方面，故称“用药八要”。分述如下：

一、寒凉药

经云：“热者寒之。”鼻衄多因血热妄行，故用清热泻火凉血药治之顺理成章。需要注意的是苦寒之品不宜久用及多用，因过之会攻伐五脏生气，斫伤脾阳。若脾不能统血，则血不能归经；或使郁热遏伏，血行不畅而成瘀滞，这样反而会造成出血不易停止的后果。象焦山栀之类，嫌其性凉，临证少用。除非在大量出血不止时，短期用鲜生地等以救其急，一般急性出血期也不大用生地，亦嫌其性寒且滋腻碍胃也。

二、发散药

《金匮要略》云：“衄家不可发汗。”盖因衄而阴血丧失，而使汗出液竭，会酿成阳盛阴微的危症，故仲景有此言。有盗汗者，用之尤易促使伤阴虚脱。即使外邪盛致衄，也以用薄荷等清泄之品为宜，不可用荆防之类发散，若必需用时，须炒炭用，以缓其性，且具止血之功，可求两全。

三、收涩药

收涩止血是治标之法，是出血不止时应急的权宜之计，一般常用药炭或具有收敛性的药物促使鼻衄停止。中医方书中虽有“血见黑即止”的说法，但是，止血药炒炭使用要考虑到药物的性能，如都用药炭，有些药会因之改变性质或减低效用，如侧柏叶、牡丹皮、地榆等药生用止血力强，炒炭后止血作用反而减弱，因此一概用药炭也欠妥当。同时，收涩药用之不得法或不适时，会碍邪之外达；收涩过度，经络阻塞，如发生再次出血量反而增多，变症多端，不可不慎。正如张锡纯所说：“吐衄之证，最忌重用凉药及药炭，强止其血。因吐衄之时，血不归经，遂以凉药及药炭，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之症。”故余很少单用“十灰丸”之类止血，用亦包煎，以免其碍胃之弊。另外，鼻衄时，敛汗药也不可随便用，汗为心之液，汗出过多者，用淮小麦益心可也。

四、通下药

应做到辨证使用。对于鼻衄兼有便秘、腹满、脉有力者，始可用大黄、元明粉之类急下存阴，以起釜底抽薪的作用；体质较弱者，宜用火麻仁、瓜蒌仁等润下之品；而对阴亏虚火上升者，则用生地凉血养阴清热；血虚者可用制首乌、桑椹子等，养血润下，增液行舟，大便自能下，勿必用硝、黄之类。对失血过多，或年老体弱者，过用通下药有伤正而引起血脱之虞，需要多加小心。

五、温燥药

鼻衄伤阴，温燥之品易耗阴血，用之伤阴更甚，故不宜多用。如必需用时，可从配伍及炮制方面采取措施以制其弊。如当归炒后，则可缓其温燥之性，或与知母、黄芩等清泄药合用。大枣性温，出血止后方宜应用。

六、补气药

治血必须治气，气和则血可归经。凡因急性大量鼻衄，或长期持续衄血，则最易耗伤正气，以致气血两伤，出现面色魄白、纳谷不香、心慌气促、精神萎顿、脉细弱、舌质淡等，宜用益气之剂，使正气得充，统摄有权，血自能止。但应注意，补气药在邪未尽时不宜早用，因气有余便是火，用之不当反留邪、助邪，只有在大量失血而致血脱时方可参用。对出血时出现结代脉者，药性温燥的益气药亦宜暂缓，待血止后用。

七、提升药

鼻衄一般不宜用。或曰桔梗可载药上行，但气血亦会随之上涌至鼻，对止血不利。余认为桔梗能开泄排脓、化痰消肿，其性升中有降，故必要时可配合大剂收敛止血药或降逆药应用无妨。

八、活血药

活血化瘀为治疗鼻衄的法则之一。出血后离经之血积于体内，或因填塞等法止血，必致络道壅塞，瘀血留着。临床可见鼻腔有青筋红缕，舌质紫暗或有瘀斑等症者，宜用本法治之。需要注意的是，治鼻衄以和血为主，活血不能太过，故余不用桃仁、红花之类，一般根据症情不同，在止血药中佐以活血凉血之品，如赤芍、丹参，或选用兼有活血作用的止血药，如茜草、三七。牛膝虽可引血下行，但有破血作用，尤其川牛膝，不宜用于鼻衄。

治衄验方

通过临床实践，总结了一张治鼻衄的基本方，名曰：丹芍茅花汤。可结合症情加减使用。其组成为：

方中丹皮善清血热而又活血，使血热清而不妄行，血流畅而不留瘀，虚热实热均能清。白芍苦酸微寒，善养血敛阴，平抑肝阳，与丹皮相配，并调气血，对肝经郁热重之出血尤为相宜。此两药虽非直接止血之剂，但既和血又行血，敛而不滞，凉而不遏，合古人之所谓“能止血者，瘀去则新血自安”之意。白茅花用于疗肺火上升，迫血妄行而致的鼻衄疗效很高，配合蚕豆花凉血收涩止血，有相互协同作用。且此两药虚实病证均能适应，久服无副作用。黄芩善清肺热而止血。仙鹤草收敛止血，并有养心及强壮作用；旱莲草凉血止血，又能养阴益肾，两药配合，止血又能补虚，对鼻衄而致阴血丧失的症情是很适合的。对肝火旺明显者，可酌加山羊角粉、山栀等；胃火旺者，可酌加知母、芦根等；对症情严重、大量出血不止者，可酌加藕节炭、侧柏叶、鲜生地等；若见大便数日不下，可加用制军6g。

年高突然鼻衄，已有5天。先因感冒，后则鼻出血，血量颇多，经急救处理，血得暂止。舌苔干焦无液，脉左细弦而劲，形似雀琢。证属外因诱动内因，肝热郁遏犯肺，迫血上行。出血多，津气已伤，按脉证而论，需防其衄复作之变。处方：

晚间鼻衄果作，继续服药而止。惟年高体力不易恢复，肝热尚未清泄，时有头晕、耳窍作胀鸣响，饮食不香。舌干焦转润有液，略微腻，舌下青筋粗大而紫褐明显；脉已从弦劲带芤转为细弱。病后气血未充，瘀热尚未全化，治宜平肝清化，扶正调治。方取归芍六君之意：

继续服药1周，未再鼻衄。

尝用白芍治诸衄既能泻实又补虚

治衄药中，医家一般少用白芍。或谓朱丹溪有言：“产后不可用白芍，以其酸寒伐生发之气也。”推及赃后多气血虚衰，故亦忌之。然清·黄宫绣在《本草求真》之白芍条内指出：“用之得宜，亦又何忌。”据临床应用芍药多年之经验，疗诸钮证，白芍非但不忌，而实为治®之要药。尝自订治衄经验方“丹芍茅花汤”以白芍配丹皮、黄芩为主，合白茅花、蚕豆花等，治愈疑难重危衄证者众，且未见明显副作用。

究白芍治衄之理，主要有二：一是白芍的性味，《本经》及《本草纲目》均谓其“苦平”，而近人编纂的《中药大辞典》谓：“苦酸凉”。总之，白芍并非大苦大寒之品。盖衄血之证以血热妄行所致者居多，即使失血造成虚羸，也常是虚实夹杂，纯属虚寒见证者很少见，故用白芍治之不悖。

再是鉴于白芍本身功效的双重性。明·杜文燮之《药鉴》言其“可升可降”；龚廷贤言其“能收能补”；清·吴仪洛《本草从新》则谓白芍能“泻肝火，安脾肺，固腠理，和血脉，敛逆气，……治鼻衄。”可见其作用是既能泻实，又可补虚。衄血证之脏腑辨证，责诸肝、肺、胃为多。白芍味酸苦，酸养肝体，苦清肝火；酸能养血敛肝，苦能下火降肺气；肝木既柔，肝气条达，则土不受制，脾能运化，胃能受纳，肠能传导，安脾之功，实柔肝之长。治虚实夹杂证，其原则是攻实不用峻，补虚不用温；补泻适度，谨防伤正。用白芍扶正祛邪并举，实为治本之策。《伤寒论》及《金匮要略》中许多重要处方如桂枝汤、当归芍药散等都用白芍是很有道理的。白芍的益气作用在《本经》中已有记载，近见有同道就此发表研究专论，也有人对白芍“抑肝又补肝”的“双向性”作了讨论，这都有助于对白芍作用的深入认识。白芍的“双向性”作用，除了与用量大小相关外，尚与其炮制方法有关。我治衄证，白芍一般生用，可加强平肝抑阳之功。另外，药物的相互配伍也很重要。在“丹芍茅花汤”中以白芍配丹皮、黄芩，其中丹皮善清血中伏火（伏火上浮则见吐衄），黄芩“苦平无毒……泻肺火上逆……治诸失血”。（《本草纲目》）故白芍、丹皮、黄芩三药相配，起到“引血循经”的作用。血既循经而不妄行，衄自止矣。兹举2例治愈病案如下：

一五十岁男子，半月前先有头痛，继之突然鼻衄，量多色鲜，经西医填塞处理，出血未能全止。大便秘结，脉细弦，舌苔薄黄，舌质红。证属肝肺热遏，血逆上行。予丹芍茅花汤加肥知母、鲜生地、侧柏叶、藕节炭、紫珠草，2剂血止。因用生地增液，大便亦行。

又一中年丁姓妇女，因乳房胀滞，扪无硬结，乳头溢血，触之刺痛，久治不愈，疑患乳癌而自安徽广德来沪求治。诊为乳衄，系肝脾不和，血失统藏所致，予“丹芍茅花汤”加炒当归、焦白术，疏肝解郁，健脾养血。他医见方对患者说，此方作用平淡，恐难愈病。然患者服药16剂后，乳衄即止。