络有瘀热血不宁，凉血化瘀法可凭

探析原委

前人对血热或血瘀导致的出血多有论述。对两者相互作用所致的瘀热型血证，虽无系统专论，但在讨论热病及血证的有关篇章中，也有零星的阐述。如《内经》所说：“血气相溢，络有留瘀”即为类似认识。首先提出瘀热一词及其证治的首推张仲景。《伤寒论》第128条云：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”指出外感之邪循太阳经脉深入下焦，瘀热搏结，可致出血，血出则瘀热去，病情缓解。《诸病源候论·吐血候》中有论述瘀热出血的点睛之笔，如“诸阳受邪热，初在表，应发汗不发，致使热毒入深，结于五脏，内生瘀积，故吐血。”在治法方药上，《千金要方》组拟了犀角地黄汤以治疗“伤寒及温病应发汗而不汗之，内蓄血者及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑”等，并强调其功效为消瘀血，此后被公认为是凉血散瘀的代表方剂。如《丹溪心法》云：“衄血，凉血行血为主”，大抵与吐血同，犀角地黄汤与郁金同用。温热大家叶天士在《温热论》中指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，也为瘀和热两者相互作用所致的出血提供了很好的论据。但这些论述，多偏重于外感病所致的瘀热出血，而有忽视内伤瘀热出血的倾向。

一、六淫化火，疫毒入侵，热毒炽盛，搏血为瘀，离经妄行

六淫侵袭人体，皆可化为火热之邪，甚至酿毒，诚如王秉衡所说：“人之火病独多者，以风寒燥湿悉能化火”，而“外邪伤人必随人身之气而变……故人身阳气旺即随火化”（章虚谷）。若原有瘀热内伏，则尤易因外邪化火而触动；若由温热疫毒侵袭，火热炽盛，则为害尤烈；火热内燔，可致酿毒、生风、耗气、伤津、攻心诸变。其中动血尤与其他诸证密切相关，火热由气及血，血热内壅，遂致热与血搏，瘀热互结，血络受损，进而动血。正如吴又可所说：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。”因火毒戕伤血络，则逼血外溢，瘀滞脉道，则血不循经，血热血瘀，互为因果，而发生多个部位出血。

二、内伤久病，气火亢盛，逆乱脏腑，湿热痰瘀，壅塞脉道，热郁血瘀，戕伤血络

内伤杂病，气失平调，火失潜藏，或郁火内生，火郁络瘀，瘀热伤络；或积湿生热，久病络瘀，痰瘀互结，郁而化热，闭塞经络隧道，阴阳气血失调，脏腑蓄热，血脉壅滞；或瘀郁酿热，血行不畅，亦易导致瘀热出血。

三、因热致瘀或瘀郁化热，均可致瘀热搏结，络伤血溢

瘀热型血证的主要矛盾在于血热和血瘀。热甚可以致瘀，瘀郁可以化热，瘀热搏结，络伤血溢，均是两种病变的共同参与。但在外感或内伤疾病中，由于病因病机有别，血热和血瘀的轻重主次也有不同。

在外感温热性疾病或他邪化热中，多为热甚致瘀，火热毒邪是引起血瘀、继而导致出血的始动因素。王清任曾云：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。瘀由热成，热瘀互结，往往使邪热稽留不退，瘀血久踞不散，所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。瘀热相互为患，阻滞搏结，发生各个部位的出血。因此，血瘀是形成瘀热型血证的重要环节。

在内伤杂病所致的瘀热型血证中，则有因热致瘀或瘀郁化热的不同情况。患者素体阳旺，气火偏亢，或湿热痰浊素盛，阻滞脉道，津亏液少，则血液粘稠，血行缓慢，每易致瘀，所谓“津液为火灼竭，则血行愈滞”。而各种原因所致的瘀血停积，郁结日久又可化热，属于“留瘀化火”及“瘀积发热”，终致瘀热搏结，壅遏伤络，形成出血。

四、瘀热深蕴营血，多脏同病，伤阴耗血，可致厥脱、谵狂、窍闭之变

外感邪热传入营血，则必然以“耗血”为主。正如叶天士所云：“营分受热，则血液受劫。”气火亢盛，或湿热痰瘀久郁，不但耗伤阴血，又可导致血液稠浊，血行不畅，血脉瘀滞，加重血瘀。同时由于瘀热深在营血，充斥三焦，对脏腑经络的损伤具有广泛性，常可多脏同病，表现为多个部位的出血。

在病机演变过程中，血热炽盛，耗气伤津，血液稠浊凝滞，致气机阻遏，阴阳气不相顺接，可发生厥脱。而各个部位出血又可使津血消亡，气随液脱，血液运行愈加迟缓，血瘀更剧。

外邪入里，瘀热上犯清窍可以扰乱神明，出现谵狂、蓄血。内伤杂病，气、火、痰、瘀偏盛，瘀热互结，“气血凝滞，脑气与脏腑气不接”，亦致发狂。若血热血瘀搏结不散，瘀血闭塞心窍，心营为热所劫，心气为瘀所阻，则出现昏迷重症。

综上所述，可知血热血瘀常可引起多种出血，瘀热型血证是临床客观存在的一个特殊证型，从而为辨证应用凉血化瘀法提供了理论依据。

一、出血特点

各个部位均可出血，量多势急，或缠绵反复难愈，血色暗红、深紫，或挟有血块，质浓而稠；或肌肤瘀斑成片，甚或九窍齐出。

二、瘀热证候

1.血热证外感所致者发热是必见之症，热势高低随病情轻重和正气强弱而不同，或身热夜甚。内伤所致者，血热则为一组症状的病机概念，往往并不表现出体温明显升高，而以烘热、烦热、潮热、面赤等为主。

2.血瘀证可表现为局部刺痛或胀满，扪及结块；口唇、面部、眼周紫黑，咽喉软腭见有充血、出血点，血管扩张，色泽紫暗；球结膜等处充血、渗出，或有瘀点瘀斑；指（趾）甲青紫，口渴但漱水而不欲咽，肌肤甲错等症。

3.精神、神志变化烦躁不宁、神昏谵语，或昏愦不语，神志昏蒙，如狂发狂等。

4.舌诊、脉象舌质红甚至红绛，舌体青紫或有瘀点瘀斑，舌下静脉曲张；脉象细数或见涩、结、代。

5.实验室参考指标①符合DIC诊断指标；②血液流变学异常；③甲皱微循环异常；④血小板粘附和聚集率异常。

凡出血而具备血热血瘀临床表现，并有一项实验室指标异常者，即可诊断为瘀热型血证。

三、类证鉴别

1.与血热妄行的鉴别血热妄行出血，以出血鲜红，心烦躁扰，舌质红绛，脉细数为主要表现。而瘀热搏结所致的出血则以出血暗红或有块，局部刺痛，烦躁昏谵或如狂，舌质紫红或有瘀点等为主要见症。

2.与血瘀出血的鉴别血瘀出血可以触及肿块，肌肤甲错，面色黧黑，毛发不荣，脉象细涩或结代等。而瘀热型血证既有血瘀证候，又有血热证候；除出血暗红外，尚有身热心烦，或躁扰发狂，舌红绛有瘀点，脉细数等。

一、凉血化瘀是基本法

由于瘀热型血证的病机要点在于火热亢盛，血滞为瘀，瘀热搏结，阻遏血脉，络脉损伤而致出血；其病理环节重在血热血瘀，因而治疗当以凉血化瘀为大法。凉血与化瘀联用，有以下几方面作用：

1.清血分之热血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀；化瘀可以孤其热势，不致与热搏结，从而阻断病情的发展。

2.散血中之瘀消散血中之瘀，可使脉络通畅；凉血可防止瘀郁生热、化火酿毒。

3.解血分之毒热由毒生，瘀从毒结，凉血化瘀，有利于解除血分之毒，消除滋生瘀热之源。

4.止妄行之血血得热则行，血凉自可循经，瘀得消而散，脉通血自畅行，从而达到止血的目的。

二、凉血化瘀法的临证应用

1.丹地合剂由水牛角片、生地、丹皮、赤芍、大黄、山栀、煅人中白、紫珠草等组成。每剂50ml，成人每次25ml，1日4次，口服；必要时每次50ml，1日3次。3〜5天为1疗程。

2.地丹凉血针丹地合剂去紫珠草，另加血余炭。每剂40ml，成人每次40ml加入5％或10％葡萄糖液250〜500ml，静脉滴注，1日1次；必要时1日2次。3〜5天为1疗程。

以上两方均有凉血解毒，化瘀止血作用。方中水牛角、大黄为君；水牛角功类犀角，有清热凉血解毒之功；大黄清热泻火，凉血逐瘀；二药相合互补，更能加强药的凉血化瘀作用。生地、丹皮、赤芍为臣；生地滋阴清热，凉血止血；丹皮泻血中伏热，凉血散瘀；赤芍凉血活血，和营泄热；三药相互协同，可以更好地发挥君药的功效。佐以山栀清热解毒，凉血止血；人中白凉血解毒，降火消瘀止血。取紫珠草为使，入血清热活血，和诸药以加强凉血止血作用（或伍血余炭入血合诸药以加强祛瘀止血作用）。合剂凉血止血作用较强，针剂侧重于凉血化瘀。

三、活血化瘀法的应用要点

1.明确外感内伤一般而言，邪从外受者，凉血应配合清热解毒之品，化瘀可酌加散血通瘀之品。缘自内伤者，凉血应注意清散脏腑郁热，化瘀应注意活络。

2.辨别瘀热轻重由于致病因素的特异性，病理阶段的不同，患者素体的差异，往往表现瘀与热的轻重不同，为此必须辨别孰主孰次，选用相应药物。热重于瘀者，宜选用具有凉血和散瘀双重作用的药物，伍以清热泻火之品；瘀重于热者，当在凉血化痕基础上，加重行血活血之品，必要时还可下其瘀热。

3.详察兼证、变证在瘀热型血证的病变过程中，易出现阴伤、窍闭、厥脱等兼证、变证。血热炽盛极易灼伤津液，耗损营阴；血凝成瘀，动血、出血又易导致阴血亏耗，为此，当配合养阴增液之品。若瘀热阻窍，内闭心包，神昏谵语，须配伍开窍醒神之品；血蓄下焦，如狂发狂者，又当合以泻下通瘀之品。瘀热壅盛，耗气伤阴，阻滞气血易致内闭外脱；瘀热动血，血去过多，气随血脱，亦常可发生厥脱之变，治疗应同时合以益气养阴，扶正固脱。