咳血案绎

《临证指南医案》中说：“凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类；左坚者，乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类；脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等类；成盆盈碗者，葛可久花蕊石散、仲景大黄黄连泻心汤，一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣。”这段文字，是叶氏治咳血的纲要。

治疗咳血的大法，叶氏概括为：“上焦宜降宜通”，“中焦营卫宜守宜行”，“下焦阴阳宜潜宜固”。案中说“闻咳音重浊不爽，先议轻清”；“呕恶痰血，多是络热，治以开泄，莫投滋腻”，这就是上焦宜降宜通之意。“凡寒凉止血理嗽，不但败胃妨食，决无一效”；“清明春木大旺，理必犯土，急宜培养中宫，中有砥柱，风阳不得上越，而血可止矣”；“从仲景元气受伤，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁”，这就是中焦宜守宜行之意。“咳甚而血来，先宜降气”；“劳力血复来，冲气咳逆，当用摄纳为要”；“血冒不已，孤阳上升，从肝肾引阳下纳法”，这就是下焦宜潜宜固之意。

重视治本，是叶氏治疗咳血的又一特点。他强调“莫见血以投凉，勿因嗽而理肺”。一个咳血病证，叶氏分别归属五脏，且分辨其阴阳气血，十分细致。在处方用药中，止血治标药用得很少，仅有阿胶、三七、茜草、白及（能食者可用，不能食者不宜，因其性腻碍胃，多致胸满不能食）、旱莲草、藕汁、荆芥炭、制大黄，这些药只有在个别案中出现其一二，非为必用之品。然而，他在方中却常用郁金、琥珀、丹参、降香、牛膝、童便、川贝等宣通之品。由此可见，他对缪氏的“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”三原则，是深有体会的。叶氏在方中，还常用茯苓和茯神，并说：“能引阴药入于至阴之乡”，此乃取其引降和安神双重作用，不可忽视之。

一、外邪袭肺

1.风温上受：风温袭肺卫，症见朝寒暮热，咳嗽震动，气逆嗽血，脉寸口独大，治当以疏风清肺，用桑叶石膏方（桑叶、薄荷、杏仁、连翘、石膏、生甘草）。如果表证不甚，症见咳嗽痰血，脉寸口搏指而劲，治宜清泄心营及肺卫之邪，用生地山栀方（生地、山栀、地骨皮、花粉、丹参、连翘、竹叶心）。如果上焦气分蓄热，症见嗽血痰多、喘逆脘闷、纳谷减少、脉数促，治宜清肃上焦气分，用栀豉汤加味（苏子、杏仁、香豉、黑栀皮、郁金、萎皮、降香、桔梗）。如果邪郁热壅伤肺，症见咳吐脓血，或咳出腥痰浊血，不时寒热，音哑，脉涩，状若肺痈者，治宜清肺行瘀化痰，用千金苇茎汤加杏仁、通草，或用麻杏石甘汤加桔梗、苡仁、桃仁、紫菀。如果阴气已伤，症见咳呛失血、热灼气升、舌赤、脉寸大，治宜甘寒润降以肃肺金，用枇杷叶沙参方（鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝、甜水梨、甘蔗浆）。

2.暑热入犯：暑热犯肺，症见发热鼻塞、咳嗽咯血，治以轻扬气分为主，用连翘牛蒡方（连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶、生石膏）。如果热入营络，症见喉痒咳血、舌绛、脉小数，治宜清心营为主，用竹叶生地方（竹叶心、生地、银花、连翘心、玄参、赤豆皮），也可加丹参、郁金；甚则寒热、口碎、舌泡，用犀角地黄汤加减（犀角、银花、鲜生地、玄参、连翘心、郁金）。

二、肝郁伤络

1.肝胆郁火：肝胆相火郁勃升腾，扰动阳络，症见嗔怒怫逆、咳逆、呕恶痰血、血随气逆而出、耳目昏蒙、脉数涩小结等，治宜开泄少阳，用桑叶丹皮方（桑叶、丹皮、黑栀、连翘、菊叶、蒌皮、川贝、橘红），或生地丹皮方（生地、丹皮、泽兰、茯苓、降香、荷叶），或生地侧柏方（生地、料豆衣、茜草、白芍、侧柏叶、淡菜）。

2.气逆火灼：暴怒、惊恐、久郁、努力等，致气火升逆而上，络中血涌，症见咳血或咳痰带血或涎血大吐、胸脘不爽或胸背胁痛、不饥或食物不减、脉弦或脉数上出，治宜先降其气，不宜寒苦凝阻，仿缪仲淳“降气不必降火”之法，用苏子降香方（苏子、降香、丹参、楂肉、桃仁、郁金、茯苓、黑栀皮），或降香苏子方（降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺藜、韭白汁），或生地丹参方（生地、丹参、丹皮、降香、桃仁、牛膝、韭汁、童便），甚则合大黄黄连泻心汤。

3.肝络凝瘀：血络痹阻，治宜活血通络。如果症见阴疟嗽血、血来紫块、努劳必发等，用桃仁鳖甲方（桃仁、鳖甲、桂枝、归须、大黄、茺蔚子），这是瘀血痹阻的重症。如果症见胁痛如针刺、或有宿痞、失血咳嗽等，用旋覆花汤加味（旋覆花、新绛、归须、桃仁、柏子仁、茯神），或辛润宣畅通剂（桃仁、丹皮、归须、柏子仁、泽兰、降香木），或清络宣通方（生地、丹皮、泽兰、桃仁、郁金、琥珀末），或辛补通调方（柏子仁、生地、归须、桃仁、降香、茯神），以通血络痹阻。

三、劳伤肝肾

1.肝肾阴虚：症见失血、血色紫黑、咳嗽、夜不得寐，脉左坚上透或左大等，治宜补阴潜阳法，用复脉汤去参、桂、姜加白芍（炙甘草、麻仁、生地、阿胶、麦冬、大枣、白芍），或大补阴丸（黄柏、知母、熟地、龟板、猪脊髓），或琼玉膏加减（鲜生地、人参、茯苓、琥珀末），或虎潜丸加减（熟地、虎胫骨、龟板、黄柏、知母、锁阳、白芍、陈皮、羊肉、五味、天冬、麦冬）。如纳食不充肌肤，卧眠不能着左，遇节令痰必带血，脉左细，右劲数，是肝肾精血之伤延及气分，议平补足三阴法（人参、山药、熟地、天冬、五味、女贞，或熟地、茯神、山药、牡蛎、川斛、湖莲）。如冲气咳逆，咳血、脉弦，是阴虚不纳所致，治当摄纳为要，用淡菜三七方（大淡菜、参三七、牛膝炭、茯苓、川斛、料豆衣）。如逆气血涌，腰痛足胫畏冷，药宜取质静填补、重着归下，用人参河车方（人参、熟地、鲜河车膏、茯苓、枸杞、五味、沙苑、紫石英）。如咳血痰多呕哕、日晡寒热、夜深汗泄、脉左动数尺不附骨，曾用郁金、姜黄、韭汁、大黄逐瘀攻下无效，此属肾精肝血内夺，用人参胡桃方（人参、胡桃、紫石英、茯神、五味、萸肉、河车胶、秋石）。如呛血数发，脉已非实热，少阴已亏耗，用都气丸，或生脉六味去丹、泽加阿胶、秋石蜜丸（人参、生地、麦冬、五味、茯苓、萸肉、山药、阿胶、秋石），或咸寒补阴方（生地炭、阿胶、龟胶、玄参、白芍、女贞、茯苓、料豆衣）。如痰血遗精，用二地二冬方（生地、熟地、天冬、麦冬、龟板、秋石、龙骨、远志）。如阴虚阳升，症见咳呛咯血、五心热、左脉数，用育阴和阳方（生地、阿胶、天冬、麦冬、茯神、川斛、牛膝、青铅、童便）。如每天下午气火上升，嗽血，是少阴厥阴龙相上越，治宜固阴潜阳方（人参、河车胶、熟地、五味、枸杞、茯苓、炒牛膝）。如失血、能食而咳、脊痛腰酸、口干喉燥、脉左坚，是肾脏不固少纳，治宜固阴益气法，用固本丸加阿胶、芡实、莲肉丸（人参、天冬、麦冬、生地、熟地、阿胶、芡实、莲肉）。如咳血、血沉着浓厚，治宜镇补肝肾，用熟地青铅方（熟地炭、炒枸杞、归身、牛膝炭、茯神、青铅、砂仁末）。如吐血、脉空大、有暴涌气脱之势，治宜镇补心肾，用熟地三七方（熟地、三七、青铅、鲜莲子、茯神、石斛、牛膝、鲜藕汁）。叶氏还总结了加减法，他说：“倘呛逆有声加青铅，喉痒痛加阿胶、秋石，火升用秋石汤煎药，加女贞子，便秘加咸苁蓉、柏子仁。血止几日，或涉思虑恼怒，复有胁痛减食不甘，乃少阳木火犯脾，当泄胆益土，用四君加丹皮、桑叶。”

2.阴虚风动：阴虚阳升风动，症见咳嗽痰血、喉痒、脘中嘈杂、脉数，治宜滋阴降火熄风，用生地阿胶方（鲜生地、阿胶、丹参、牛膝、女贞、川斛、童便），或滋阴和阳方（生地、阿胶、天冬、茯神、牡蛎、小麦）或和阳熄风方（阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、生甘草、白芍）。如失血气逆、脉弦劲，为正气已虚，治宜甘缓熄风，用甘麦大枣汤加味（淮小麦、茯神、炙草、柏子仁、白芍、枣仁）。

3.阴阳两虚：如下元无根，症见口气腥臊、血色浑浊、气难接续、症情危急，治宜摄阴阳法，用参附汤加味（人参、熟附、熟地、五味、炙草、青铅）。如真气衰微，咯血不止、寒战面赤、四肢逆冷、惊惕头摇、脉细小如无，治宜镇阴制阳，用景岳镇阴煎加减（熟地炭、牛膝炭、肉桂、茯神、白芍、童便）。如肝肾内损，阴伤及阳，症见久嗽失血、近日畏寒、吐血盈碗，治宜贞元饮加减（人参、熟地、桂心、茯苓、五味、白芍、童便）。如阴中阳虚，症见形软无力、下虚嗽血，治宜以甘温厚味养其阴中之阳，用枸杞羊肉方（枸杞、沙苑、归身炭、牛膝、巴戟、精羊肉）。如肾虚不纳，症见嗽血、行走喘促，治宜收纳根蒂，用人参胡桃方（人参、人乳、坎添、枸杞、沙苑、五味、茯苓、胡桃）。如下焦阴精损伤，中焦胃阳不振，阴阳气血皆虚，症见咳逆咯血、背部四肢寒冷、人暮心腹热灼，治宜补阴阳和营卫，用人参养荣汤去黄芪、远志（人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、熟地、肉桂、五味、陈皮）。

四、劳伤脾胃

1.中气虚伤：如症见痰嗽失血、食减喘促、每咳呕而汗出、脉数，是气分阳分之伤，治宜培养中宫，使中有砥柱，用黄芪建中汤去姜、桂（如黄芪、白芍、炙草、南枣、饴糖，或黄芪、炙草、苡仁、白及、南枣、米糖，或人参、茯苓、黄精、炙草、枸杞、白及、枣仁、桂元），也有用四君子汤，归脾汤去木香、黄芪加枸杞，异功散，戊己去术加南枣。如气伤上逆，症见呛逆咳血、肢节微冷、脉弱濡涩，治宜崇土止血，用人参黑杞方（人参、炒黑杞子、炒黑牛膝、茯神、生苡仁、炒山药）。

2.肺胃阴虚：如症见咳呕血溢、不饥或饮食渐减、脉右大或小数，治宜静药以养胃阴，用麦门冬汤去半夏（如扁豆、沙参、麦冬、川斛、生甘草、茯神、南枣、糯稻根须），程门雪说：“肌松食少而患吐衄，温养不受者，此为正方”，或用生芪沙参方（生黄芪、北沙参、麦冬、生甘草、茯神、元米汤煎）。如阴液无以上承，厥阳燔燎不已，症见咳嗽失血、喉痛失音，治宜镇胃制肝，用甘麦大枣汤加减（淮小麦、南枣、阿胶、茯苓、北沙参、天冬）。

3.胃虚气逆：症见失血咳呕、不思食物、入夜咽干无寐，是胃阳升逆，治宜从胃为主，制肝救中，理气清膈，用人参枳实方（人参、枳实、半夏、杏仁、甘草、竹茹、生姜、大枣）。如肝病犯胃，阳气升逆，症见咳甚、呕血吐食，治宜降逆止血，用代赭新绛方（代赭石、新绛、茯苓、丹皮、旋覆、黑山栀）。如胃虚客气上逆，症见呃噫、痰中带血、咽中微痛，治宜镇摄法，用人参青铅方（人参、熟地炭、五味、茯神、青铅）。

4.肝胃阳动：症见吐血碗许、右卧则咳逆不已、消渴舌翳、纳谷如昔，治宜两和厥阴阳明之阳，用玉女煎加减（石膏、生地、知母、丹皮、大黄、桃仁、牛膝）。

5.肾胃并虚：症见形瘦久咳、失血少寐、胃减乏力、脉坚，治宜阴药中必兼扶胃，轻用人参熟地方（人参、熟地、建莲、芡实、山药、茯苓）；重则晨服温养摄纳下焦方（熟地、苁蓉、杞子、五味、胡桃、牛膝、柏子仁、伏苓），晚服益胃津方（人参、麦冬、五味、炙草、茯苓、莲子、山药）。

五、劳伤心营

1.营热失血：症见夜热、迫血妄行、口碎舌疱等，为心营热甚动血，治宜清营热，用犀角地黄汤（犀角、银花、鲜生地、玄参、连翘心、郁金），或用生地玄参方（生地、玄参、连翘心、竹叶心、丹参、郁金）。

2.心脾两亏：症见失血、惊骇、遗泄，治宜补精安神。补精宜填，安神宜静，用归脾汤加减（人参、当归、茯神、枣仁、远志、炙草、桂圆、龙齿、金箔），或去龙齿、金箔，加白芍。

3.心营不足：症见夜卧不寐、夜半咳呛有血、心中怯冷，治拟敛心液、滋肺津，用枣仁生地方（炒枣仁、鲜藕、生地、天冬、麦冬、茯神、黑牛膝、茜草、三七）。

六、劳伤肺络

1.肺热阴虚：症见咳呛失血、脉弦数，治宜养阴清肺，用黄芩桑叶方（黄芩、桑叶、川贝、阿胶、南沙参、生地）。如吐血、脉弦数，治宜凉血摄阴和阳，用犀角地黄汤加减（犀角、知母、元参、生地、川斛、藕汁）。

2.肺阴虚馁：症见失血，治宜养阴化痰，用玉竹贝母方（玉竹、川贝、鲜茯神、沙参、霍石斛）。症见吐血脉歇，治宜养阴止血，用熟地三七方（熟地、茯苓、川斛、三七、藕汁、花蕊石）。如阴虚阳浮咳血，治宜肺肾兼顾，用熟地海参方（熟地、五味、海参、天冬、阿胶、北沙参、湖莲、茯神、河车、霍山斛、山药、芡实）。

3.劳伤肺络：咳伤肺络失血，治宜肃肺化痰通络，用旋覆花桃仁方（旋覆花、桃仁、苏子、冬瓜子、橘红、杏仁）。努力伤络失血，治宜凉血化瘀止血，用丹皮桃仁方（丹皮、生地、桃仁、牛膝、料豆衣、茜草）。劳伤失血，脉细，治宜止血化瘀，用花蕊石茜草方（茯苓、花蕊石、茜草、参三七、藕节、牛膝）。络伤失血，治宜降逆止血，不宜开泄，用生地藕汁方（生地、藕汁、茅花、牛膝炭、川斛、童便、丹皮、侧柏叶）。

六、烟酒蟹等所伤

1.火气射肺：因烟熏致火气逼射肺金，症见咳呛痰血、咽干胸闷、脉尺紧等，治宜轻药清上焦以解火气，用杏仁绿豆方（杏仁、绿豆衣、冬瓜子、苡仁、川贝、兜铃）。

2.酒热伤络：嗜饮酒、多食樱桃，都属辛热甘辣之物，酒性先入肝胆，次及胃络，使阳升而络中血沸上出，治宜消酒毒和阳气，用生地阿胶方（生地、阿胶、麦冬、花粉、川斛、料豆衣），或石斛丹皮方（金斛、丹皮、料豆衣、银花、地骨皮、丹皮、黑山栀、茯苓）。

3.辛酸伤营：秋月时病愈后食蟹，使辛酸内茹，伤营吐血，治宜先清营解毒，用苏子鸡距子方（苏子、麦冬、生蒲黄、细生地、丹皮、鸡距子）。食蟹吐血，属寒者，治宜理中祛寒，用理中汤（人参、干姜、甘草、白术）。

一、生地山振方

主治上焦心肺热郁，震动络血，痰血，寸口脉搏指而劲。

方中以山栀、地骨皮清肺热，连翘、竹叶心清心热，生地、花粉养阴，丹参和营安神。全方能清解心营和肺卫之热，对上焦热郁甚宜。本方不但可治咳血，对热病后心悸、失眠等也可应用。

加减：如咳嗽痰多，加象贝、杏仁。如胸闷不舒，加郁金、绿豆衣。如气阴不足，加沙参、玉竹。

二、连翘牛蒡方

主治温热、暑热郁肺，诸窍痹塞，气热血涌，发热咳嗽，头痛鼻塞，甚则咯血。

方中以连翘、石膏清肺气，桑叶、荷叶、牛蒡、菊花叶宣肺，通草渗利。全方有清肺宣肺之功，与麻杏石甘汤有异曲同功之妙。但是如果在临床上对不宜用麻黄者，则本方更为合适。

加减：如痰多胸闷，加杏仁、冬瓜仁、苡仁。如无菊花叶，可改用菊花。

三、生地丹皮方

主治木火升逆，扰动阳络，咳逆不止，咳甚咯血。

本方从少阳胆络调治，以降香降气，荷叶疏肝清胆，生地养阴柔肝，丹皮凉血清热，泽兰通络和血，茯苓益心脾而安神。

加减：可酌加苏子、钩藤，以加重降气火之功。如胆热火甚，加桑叶、黑山栀、连翘。如咳嗽痰多，加川贝、橘红。

四、苏子降香方

主治血随气火上逆，咳血，呕血，胁痛，脉弦。

肝气上逆，血随气逆，阳升血溢，宜用苦辛泄降法。方中以苏子、降香降气为君，黑山栀清热为臣，丹参、山楂、桃仁行血祛瘀，遵“宜行血不宜止血”之旨，郁金、茯苓安神。此方为叶氏治吐血的常用方之一。以降气行瘀立法，逐瘀下行从大便而出。药后粪色变黑，是瘀去之兆；如渐渐转黄，则瘀血将尽。

加减：为加强降逆气之功，可加枇杷叶、牛膝、韭白汁、老薤白。加强止血，可加童便、荆芥炭、牛膝炭、藕汁、茜草。清热凉血，加桑叶、知母、丹皮、赤芍。如血溢紫块，加制大黄导血止血。清化痰瘀，加苡仁、蒌皮、冬瓜仁、川贝、郁金、杏仁、茯苓、橘红。平肝和络，加钩藤、白蒺藜。调养血络，加柏子仁、生地。

五、辛润宣络方

主治肝胆络脉瘀阻，胸痞胁痛，咳嗽咯血，左脉坚搏。

方中以桃仁、归须、泽兰活血通络止痛，降香降气散瘀止血，丹皮凉血散瘀，柏子仁润络安神。全方有辛润通络，活血祛瘀之功。

加减：如夹热邪，加黑山栀、银花。参合调养，加玄参、生地。

六、淡菜三七方

主治肾阴亏损，咳嗽失血，咽痛音哑，冲气咳逆，心悸头眩，脉弦或虚数。

方义：肾阴亏损，不能纳气，治宜滋肾摄纳为要。方中以淡菜、料豆衣、川斛补养肾阴，三七止血，牛膝炭降纳，茯苓安神。此属培补精血以止血的汤剂方。

加减：如用淡菜不方便，可改用龟板或熟地。如咳血多，加藕节。如汗多心悸，加糯稻根须。

七、人参河车方

主治：冲任不足，肾精肝血不内守，咳血遗精，腰痛，足胫畏冷。

精不足者补之以味，药味取质静填补，重着归下为要。叶氏自注：“血脱益气，用人参、熟地两仪煎方，谓人参同阴药则补阴；茯苓入阳明，能引阴药入于至阴之乡；河车血肉温养，同石英收镇冲脉，兼以包固大气之散越；五味酸收，领其气液；枸杞温润，同沙苑之松灵入肝络，参方中之药，应乎取味，况肝肾之病，同一治也。”全方有填补精血之功，为缓图治本之良方。

加减：可酌加龟板、阿胶血肉有情之品，以滋补奇经。徐灵胎主张以牡蛎易五味更佳。

八、生地阿胶方

主治阴虚阳亢，肝风内动，咯血低热，喉痒而呛，脘中嘈杂。

方中以女贞、川斛、牛膝补肝肾之阴，鲜生地、童便养阴清热降火，阿胶滋阴止血，丹参养血和营。本方壮水以制阳，养阴以熄风，滋涵而又导热下行，止血而不留瘀，组合严谨。

加减：可酌加白芍敛阴，茯神安神，青铅镇逆。

九、人参枳实方

主治肝木克土，胃阳升逆，呕吐咳嗽，气壅腹胀，不思饮食，咽干无寐。

胃阳升逆，浊气不降，治宜制肝救中。方中以枳实、半夏、杏仁、竹茹、生姜降逆化痰理气，人参、甘草、大枣健中和胃。全方有理气清膈、降逆和胃之效，叶氏称为“不足中有余圆通之治”，是一个治呕逆的和剂。

十、枣仁生地方

冯又：诊脉同前述，心中怯冷，交四更咽中干，咳呛连声，必血已盈口，论心营肺卫，皆在上焦，更拟敛心液滋肺津一法。

主治：心肺津液不敛，咳呛连声，咯血盈口，咽干心怯，夜卧不寐，行走微微喘促。

方中以生地、天冬、麦冬补养心肺之阴，枣仁、茯神安神宁心，茜草、参三七止血消瘀，黑牛膝引血下行。全方有养肺宁心、止血安神之效。

加减：可加入丹参、元参、沙参以补养心肺之气阴，取法天王补心丹之意。

十—、花蕊石茜草方劳伤失血，脉细。

主治无伤久血。

方中以飞蕊石、茜苢、参三七、藕节止血祛瘀，茯苓、牛膝导热全方以止血降逆为主，与前面苏子降香方的降气行瘀止血不尽相同，也是止咳血的良方。

十二、咳血验方

《种福堂公选良方·卷二吐血》：“用鸡子一个打开，和三七末-钱，藕汁一小杯，陈酒半小杯，隔汤炖熟食之，不过两三枚自愈。”主治咳血。

方中以三七、藕汁止血，鸡蛋养阴和阳，陈酒通脉散瘀。全方有止血养阴之效。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）