辨内风外风 察血溢血瘀

“中风”乃危急重症，临床极为常见。通常根据其表现有无卒然昏仆而分大中经络、中脏腑两大类。中经络者病势相对较轻，中脏蔚为病势危：重。若处理得当，中脏腑者可转为中经络病情由重转轻；若处理不当：中经络者亦可转为中脏腑，病清加重，甚至死亡。因此，中风病辨证论治尤为重要。

辨内风外风察血瘀血溢

一、辨风自何来，内风柔熄，外风疏解

从辨证角度而言，中脏腑者病虽危重，然闭、脱二证差别大，易于鉴别，用药相对有的放矢。而中经络者，临证概念比较模糊。因此，治疗常有失误之处。余每见对中风患者妄投疏风解表药辄不无感慨。因此，提出中经络者当辨风自何来。风有内生、外来之别；治有柔熄、疏解之分，二者截然不同。今教科书将中经络者分为络脉空虚，风邪入中和肝肾阴虚，风阳上亢两型。两型又均以口眼喎斜，言语不利，半身不遂为主证，以致初学者难以识别，实际上两型从病因、病位、治疗方面都大相径庭。前者为外风所伤，病位在络，以单纯口眼啮斜、言语不利为突出表现，除少数病人伴有肢体麻痹外，极少见有半身不遂者。治宜疏风化痰，可与牵正散加味。后者为内风所扰，发病每与情志有关，多发于禀赋阴虚阳亢，或脾虚痰盛之体，病变在经，口眼喎斜与半身不遂同时出现。偏瘫症状呈进行性加重，生活不能自理。一般不兼外感表证。治宜调整阴阳，平熄内风，通常与地黄饮子、金匮肾气丸等加减。

二、辨血瘀与血溢

余认为导致中风口眼喎斜，半身不遂之原因有二：其一，气血痰瘀流窜经脉，血脉为之痹阻；其二，风火相煽，气逆血菀，络破血溢。但是无论血瘀或血溢，其早期临床症状大致相似，所以给辨证施治带来了困难。众所周知，血瘀当通，血溢宜塞。若血溢治以通瘀则危在旦夕；若血瘀治以塞流则脉道更加不利，从而加重病情。因此，中风病辨别血瘀与血溢尤为重要。据多年临床经验，提出以下几方面鉴别意见。

1.观动静：烦属阳，静属阴。一般而言。素体脾虚痰湿偏盛者，血瘀为多。何也？一则脾虚则气血虚少，无力推动血行以致瘀血内生；二则脾虚则痰盛，流注经脉，脉道凝滞，瘀血内生。脾虚则气少懒言，表情淡漠，面白唇暗，所以血瘀者多表现为静而不烦。素为火热之体，肝阳偏亢者，则血溢为多。盖情志不遂，气郁化火，火动风升，肝阳鸱张，火性急迫，迫血妄行，乃致血溢于脉外。因此血溢者多表现为颜面潮红，呼吸气粗，躁动不安。

2.候脉象：血瘀者脉涩迟；血溢者脉大、数且弦，但重按无力。

3.辨发热：中风后出现发热者要细心审辨发热的性质，尤其应注意血瘀发热与外感发热的鉴别，切不可见有发热即断为兼挟外感。一般而言，外感发热兼有恶寒的表现，对昏迷、不能言语者，可通过观察其皮肤毛孔是否耸立以判断其有无恶寒。瘀血发热者，既无恶风寒，亦无内热熏蒸，多为低热；出血发热者，多为高热，躯干部位温度虽然很高，但肢体温度常不对称。

化瘀不可过用，两补阴阳为宜中风治疗方法众多，闭证当开，脱证宜固。外风治以疏风和营，内风治以柔肝熄风……等等，不再赘述。在此仅强调几个问题：

一、活血药的使用

近年来，认为中风系脑血栓或脑溢血所致，为改善血循环，促进瘀血吸收，喜重用活血药而忽视了中医辨证。殊不知欲速则不达，活血化瘀药物虽然对促进患侧肢体功能的恢复疗效颇佳，但中风病人本于阴血偏衰，而活血化瘀之品性多温燥，具有耗血动血之弊。若能配伍得当，则去弊取利，益于病情。若不求配伍，一味攻伐，则可导致脑血栓者转为脑溢血。曾参加一中风死亡案例讨论会，患者年七旬，初时口眼喎斜，语言謇涩，半身不遂。经中医采用活血化瘀治疗，西医以丹参注射液加低分子右旋糖酐静滴，病情日渐好转。能言语，肢力有所恢复。然继沿用2周后，却在1日之间突然变证，抽出血性胃液，抢救无效。分析死因为脑溢血，脑疝形成。此案引起深思，认为脑血栓转为脑溢血，除与患者情志有关外，应虑及与过量使用活血化瘀药有关。中风患者多为老年人，阴阳偏衰，调摄气血功能低下，过用耗血动血之品，极易导致出血（此观点与血液流变学检测结果不谋而合）。故中风患者使用活血化瘀药宜适量。尤其当病情好转时，要调整活血药物在处方中的比例。还应考虑到活血化瘀乃治标之法，只可作为辅佐之法行之。临床常用活血药物有桃仁、红花、丹参、田三七等。病程初始处方可入上药3〜4味，用药一段时期，可递减活血药，每方中可保留1〜2味，以巩固疗效。

二、注重燮理阴阳

当中风“闭”、“脱”急症缓解后，应注重燮理阴阳。中风乃本虚标实之证，上实为下虚所致，调补阴阳尤为重要。盖阴阳互根，阴阳亦必互损，故临床多采用阴阳双补法，或偏于补阳，或偏于补阴，因人略有侧重。再根据不同兼证佐以通络、行瘀、祛痰等法。常用方药有：地黄饮子、十全大补丸、金匮肾气丸、参附龙牡汤。地黄饮子为阴阳两固之方，除具有温补下元、摄纳浮阳、交通心肾之功外，还有开诸窍、祛浊阴之功，临床极为常用，对于内风所致半身不遂，言语不利，阴阳两虚者，首选本方。十全大补汤为双补气血之方，补中有通，对于脾胃虚弱，气血不调者，首选本方。金匮肾气丸乃并补水火，协调阴阳之方，然其方中温肾药少于滋肾药，意在阴中求阳，与地黄饮子相比，其补力稍逊，且无开窍化痰之功，但有引火归源之能。虚阳浮越者，可选本方，但使用时还应适当配伍。参附龙牡汤益气回阳，扶正固脱，用于中风脱证，汗出肢厥，气低息微者。方中人参以高丽参最佳，红参次之。

三、驱风当用牵正虫类

外风中经络导致口眼喎斜、言语不利者，余每选牵正散加味，常用药有全蝎、白附子、炙南星、僵蚕、蝉衣、蜈蚣。外用生姜切片涂擦患侧面颊。内风者，则在调整阴阳的基础上，加用石决明、龙骨、牡蛎、地龙等。

四、通腑每求大黄、苁蓉

中风者如有便秘，可兼用通腑泻下法。但年迈体弱者，应考虑到便秘多为气虚，或津亏血少，无水行舟所致，不可纯用下法。只宜在辨证基础上酌加通腑之品，如用少量大黄，取其既可攻下，又可通瘀。有时再加淡苁蓉在温肾中增强润肠通腑之力。

患者糖尿病、冠心病史已20余年，长期服西药。1月余前患中风，曾服西药不效，1周来出现频发性心绞痛而邀余会诊。见其卧床重被覆盖，精神萎靡，呵欠频频，语声低微，口齿不利，右侧肢体瘫软无力，不能自主运动，口眼向右喎斜，足面轻度浮肿，扪之肢末欠温。其家属代诉：患者头晕（血压在正常范围），胸闷气短，阵发性心前区闷痛，周身乏力，腰脊酸楚，足软无力站立，口微干，纳呆，寐欠，大便干结，小溲尚可，舌红苔薄燥，脉左弦滑，右弦细。综观四诊，证属气阴两虚，瘀血内阻。治当益气滋阴，活血通络。处方：

次诊：11月27日。服药后心绞痛未再发作，精神转佳，呵欠已除，寐好。但仍卧床不起，形寒畏冷，余证同前。舌红苔薄微黄腻，脉左滑右弦大，此阴阳两虚证。治当双补阴阳，佐活血通络。处方：

三诊：12月9日。上药每日1剂，叠进11剂，自觉症状明显好转，已能离床拄拐步履，仍有头痛，腰酸、畏冷，口苦纳呆，痰黄粘，大便软，日行一次，小便尚可。舌质淡红，苔前半光剥，根微黄腻，脉弦滑。证仍属阴阳两虚，守前法，方取金匮肾气丸加味。处方：

前后服药共20余剂，病情日见好转，已能弃拐自行数步，下肢浮肿已消，双侧肢体温度已趋正常。口干喜热饮，痰少黄粘不易咯出，二便尚可，舌淡红苔薄白，脉弦滑稍数。药中正鹄，守方续服，以巩固疗效。患者服中药期间，除因糖尿病而长期使用胰岛素，偶因心悸临时使用心得安外，未用其他西药。

本例患者年迈，久患消渴，肾阴亏虚已知之矣。因阳根于阴，阴亏日久，必损及阳。今患者半身不遂，且形寒重衣，声低息微，肢体无力，一派阳虚见证；以及舌红苔燥，口干，大便干结等阴虚证候，实为阴阳俱虚，气血不调之证，法当调补阴阳，佐以通瘀。初患时热象明显，先调气阴；继则调阴阳，服药仅20余剂，病遂向愈。

（江映红 整理）