辨详经络脏腑治从虚实闭脱

中经络重虚实之辨

中经络为中风证之较轻者。从现代医学观点来看，中经络多为脑血栓形成之类，其病势来得较缓，多在安静状态下发生，通常不出现意识障碍，而仅有肢体欠灵活，偏瘫，口眼歪邪，舌强言謇等症状，故将此病分为虚证和实证两型。

一、实证

平素有高血压史，素体健壮，或湿痰亦盛，适值肝热风动，或因肝郁化热，灼津为痰，阻塞络道，乃至半身不遂，口眼喎斜，言语謇涩，脉象弦滑而数。对此中经络实证，宜平肝豁痰，活血通络。常用通络活血汤治疗。

自拟通络活血汤

加减法：

1.痰盛加清半夏10g，广皮6g，茯苓12g。

2.言语不利加羚羊角粉1g（分冲），九节菖蒲9g，天竺黄9g，川郁金9g；如不语或兼饮水即呛者，为会厌麻痹，除加上4味外，再加天麻3g，白附子3g。

3.脉数大有力加生石膏30g，龙胆草9g，栀子9g。

4.头重脚轻，加白蒺藜10g，钩藤12g，杭菊花9g，胆草9g，牛膝9g，玲羊角粉0.6g。

方中桑寄生、威灵仙、豨莶草皆为疏通经络之品；鸡血藤活血通络，加入山甲、地龙、蟅虫等活血通络之力更强；石决明镇肝熄风，旋覆花、赭石平肝降逆；竹茹、黛蛤粉清热化痰；知母、黄柏滋阴泻火；全蝎、僵蚕专熄肝风而治口眼喎斜。如再加羚羊角粉、牛黄清心丸、活络丹等效果更好。此方活血通络之味较多，古人虽有“治风先治血，血行风自灭”之说，其实活血通络，使血栓疏散，血脉流通无阻，偏瘫自能痊愈。

例1陈某，男，54岁，干部。1957年10月8日初诊。

素有高血压史。昨日洗澡后，突然右半身不灵，阵发性颤抖，不能站立，言语不利，口向左歪，今日加重。血压22.7/10.7kPa。神清合作，右半身不能活动。脉弦数，舌质红苔白腻。此为肝胆热盛，肝风内动，肝风挟痰上阻，横逆络道，属中经络实证。处以：通络活血汤原方加生石膏30g，胆草9g，牛黄清心丸1粒。此方基本未改，每日1剂，10剂后病情大见好转，可以步履。至11月底痊愈出院，同年底恢复工作。

二、虚证

体质素弱，气血不足，血虚不能养筋，则筋缓纵；气虚则活动乏力，肌肉松弛，故亦能导致半身不遂，四肢麻木等症，脉弦软无力或濡滑。常以通络益气汤治疗。

自拟通络益气汤

加减法：

1.头晕加生海蛤30g，白蒺藜10g，杭菊10g，何首乌10g，或加桑麻丸30g、或加鹿角胶9g。

2.腰膝无力加川断12g，狗脊12g，枸杞子12g，虎骨1g（研细冲服）。

3.口干加石斛12g，麦冬12g。

4.大便燥加肉苁蓉30g、或加火麻仁20g。

5.精神倦怠加白人参9g，鹿角胶9g，何首乌9g。

6.湿痰盛加清半夏9g，广皮6g，茯苓12g。

7.言语不利加九节菖蒲、巴戟天、萸肉各10g，远志6g，天麻3g，麦冬10g，五味子5g。

古人云：“气为血之帅，血为气之母。”也就是说，血为气的物质基础，气为血的循行动力。气为阳主动，血为阴主静，血必须由气的推动才能循环不息，营养全身，然又必须有脾的统摄，肝的条达疏泄，方能维持其生理功能。

气血的生成又必赖脾的健运，因脾为后天之本，生化之源。若患者素体虚弱，气血不足，必大补气血方能收功。本方参、芪、术等补气以生血，健脾以资化源，更有气旺血行之功；当归、白芍、熟地养血以柔肝，并配以活血通络之品，俾正气充足，循环旺盛，自易恢复。

例2李某，女，62岁，住院号66—2038。1974年10月31日入院。

患者说话不清，右半身活动不便约4小时，有痰。素有高血压、心脏病史。查：血压17.3/12kPa，神清，语言不清，瞳孔左大于右，对光反射存在。口角向左偏斜，右侧鼻唇沟变浅，颈软，有鼾声。未闻干湿啰音，心律齐。右上下肢不能活动，右膝腱反射亢进，跟腱反射迟钝，巴氏征（一）。脉象弦细，舌苔薄白。西医诊断脑血栓形成。证属气血两虚，运行无力，而致络道被阻。

治予通络益气汤。原方加大活络丹1粒（分吞），陈皮、半夏、生龙牡各12g，每日1剂。半月后，右半身活动见好，至同年底痊愈出院。

例3王某，女，91岁。1975年夏初诊。

突然中风，神志不清，右半身不遂，脉象缓而无力。九旬高龄，气血两亏，治以大补气血兼以强心、通络。处方：

每日1剂，服药5剂神清。原方加桑寄生20g，威灵仙9g，地龙9g，川断9g，川牛膝9g，大活络丹1粒，分6次服，日2次。

原方未事更改，服至1月痊愈，且能料理家务。至1983年以心脏病而终，享年99岁。

以后凡80岁以上老人，多以此方增减，虽有神志昏迷，亦不用香窜之苏合、安宫等，只用强心之剂即能恢复。

中脏腑分闭脱二证

中脏腑，相当于脑出血之类。其病势凶猛，常突然昏迷，呕吐，呼吸鼾声，大小便失禁，瘫痪，发热等。张仲景说：“邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”根据临床所见中脏中腑多同时出现，因此把中脏中腑合为一型，但首先辨别是闭证还是脱证。

一、闭证

突然倒仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面赤气粗，痰涎壅盛，口眼歪邪，半身偏瘫，脉弦滑而数，或沉弦而缓。此系阴虚肝热，热极风动，风起痰壅，气血上逆，肝风挟痰火上蒙清窍，内闭络道。邪正俱实，治宜清热镇肝，豁痰开窍。常用镇肝益阴汤治疗。

自拟镇肝益阴汤

加减法：

1.如突然昏仆，脉沉弦而缓者，必然四肢不温，面色苍白，此气血郁闭之象，可先用苏合香丸以开之，或于方内去安宫牛黄丸，加入苏合香丸。如服后脉转滑数，面转红润，再去苏合香丸，改用安宫牛黄丸。

2.如牙关紧闭，可用乌梅1个，温水泡软，塞于腮内，牙关即开。

3.如湿痰盛者，加陈皮、半夏或竹沥水30g，猴枣0.6g。

4.神志清醒后，去安宫牛黄丸、犀角，加桑寄生30g，威灵仙10g，鸡血藤30g，地龙10g，生穿山甲10g，蟅虫3g，以及大活络丹等，活血通络以治偏瘫。

5.脉弦滑有力，头晕甚者，石决明可用至60〜90g，加白蒺藜10g，杭菊花10g。

6.面赤烦躁，脉数大有力，生石膏用至60〜90g。

7.言语謇涩，加僵蚕10g，全蝎5g。

8.大便燥者，加元明粉、大黄、瓜蒌等；大便溏者，加黄连、芡实等。

9.偏瘫已见活动，惟觉无力，脉滑大之势已衰，加黄芪30g，渐加至120g，党参30g，续断10g，狗脊12g。

10.舌赤少苔为阴液不足，加川石斛15g，北沙参15g，麦冬12g。

11.如热势不重，脉弦滑而不数，去石膏、石决明，加生牡蛎、生龙骨各15g，珍珠母30g，生海蛤30g。

方中石决明、羚羊角、胆草镇肝熄风，泻肝胆之火；旋覆花、赭石、磁石镇肝潜阳；牛膝引热下行；生石膏专清胃热，胃为五脏六腑之海，胃热清则五脏六腑自无热邪熏蒸；栀子泻三焦之火，引热从小便而解；知柏育阴兼清下焦。以上皆为清热泻火，镇肝熄风之品。火性上炎，使火不炎上，则气血自不上行，且泻火即所以育阴也。黛蛤粉清热化痰；竹茹和胃降逆；天竺黄清热豁痰，凉血安神；郁金入心，凉血解郁；犀角凉血解毒，再配石菖蒲、安宫牛黄丸之类芳香通窍，可清神志而化痰涎。本方以清热育阴为主，镇肝豁痰为辅，芳香开窍，宣通经络以为佐使；俾热净则风熄，阴复则肝平，豁痰开窍以清神志，宣通经络以利偏瘫，平肝潜阳以降血压，补肾强筋以健腰膝。但必须灵活运用，随症加减。如稍露虚象，此方即当禁用。

治疗此类病，皆分两个阶段，第一阶段先以救急恢复神志为主；第二阶段神志已清，再以治偏瘫为主。

例4赵某，男，54岁，住院号66—0474。1973年2月22日入院。

患者于21日晚10时劳动后，突然口眼歪斜，左半身瘫痪，言语不清，头痛。来诊时，血压22.7/16.OkPa，神志清，合作欠佳，左侧瞳孔缩小，右侧正常，对光反射存在，口眼歪斜，心律齐，率不快，左侧半身瘫痪，克氏征（＋），巴氏征（＋）。于11时入院，至13时神志不清，处于昏迷状态，瞳孔继续缩小，深睡，有鼾声，脉弦滑有力，舌质胖大。既往有高血压及哮喘病史15年。西医诊断为“脑出血”。此系湿痰素盛，肝阳上亢，肝阳挟湿痰上冲，蒙蔽清窍，横阻络道所致，属中脏腑之闭证。治以清热镇肝，通窍豁痰。方用：

镇肝益阴汤原方去犀角、羚羊角。安宫牛黄丸用2粒。

进1剂，神志渐清，乃于方内加桑寄生、威灵仙、地龙、穿山甲、竹沥水等。

上方每日1剂，至3月8日，脉转缓滑，改用：

每日1剂，至4月9日，步行出院，至同年12月恢复工作。

二-、脱证卒然_仆不语，口开，眼合，手撒，鼾声，遗尿，或四肢清冷，汗出如油，或面赤如妆，脉浮大无根，或沉细欲绝。口开为心绝；鼾声为肺绝；眼合为肝绝；手撒为脾绝；遗尿为肾绝；汗出如油四肢清冷为阳绝；面赤如妆为阴绝；脉浮大无根为阳气外越，脉沉细欲绝为阴阳俱竭。凡五绝俱全者，死不治，如再加汗出如油，四肢清冷，危在顷刻。对五绝中仅出现肝、脾、肾三绝者，常用固脱保元汤，以补气固脱。

自拟固脱保元汤

加减法：

1.药后病情好转，神志仍朦胧时加十香丹（旧名十香返魂丹）1粒（分2〜3次服）。

2.如天柱骨倒，症见头不能直竖，加鹿茸0.6g，或用参茸卫生丸1粒（分2次服）。

3.大便燥加肉苁蓉30g。

本方参、芪、甘草大补元气；熟地、枸杞子、山茱萸、山药大补肾阴；桂圆肉、茯神、枣仁强心；山药、白术健脾；生龙牡敛阴固脱。只要五绝尚未完全出现者，此方即可应用。

例5王某，男，67岁，工人。1963年9月22日入院。

因突然神志昏迷，不语，左半身偏瘫，遗尿而入院。症见：眼合，遗尿，手撒，神昏，偏瘫，瞳孔缩小，对光反射消失。体温38.5℃，脉弦大中空。证属中脏腑之脱证。西医诊断为“脑出血”。

入院第二天，突然呼吸困难，深度昏迷，不语，体温39℃，头面多汗，有虚阳外脱之势。除吸氧外，急予固脱保元汤原方，服后精神好转，能说话，但语言不利，答非所问。此方每日1剂，至29日左半身略能活动，惟手指蠕动，撮空，昏睡，谵语，呈半昏迷状态。遂加十香丹1粒。至10月7日神清，去十香丹，直至痊愈。此方未事更改，休息半年恢复工作。

以上仅设闭证、脱证两方，但闭证与脱证在临床中并非截然分开，有的以闭证为主兼见脱证，有的以脱证为主兼见闭证，有时闭证与脱证交替出现，即应随证变方，均可收良好效果。

例6郝某，女，74岁，住院号7806178。1978年9月7日入院。

患者入院前两天，突然出现心慌，胸闷，恶心，曾呕吐2次，为胃内容物，吐时大汗淋漓，四肢发挺。持续2小时后，症状缓解，而左半身无力，尚能活动。语无伦次。大便2次，为稀便，小便正常。经用强心药和健胃药，症状好转。今晨发现左侧偏瘫，而来院就诊。既往无高血压史，1976年曾出现过心房纤维颤动。症见：体温36.7℃，血压24/16kPa，神志朦胧，所答非所问，口角向右歪邪，左鼻唇沟及左眼裂变浅，闭合欠佳，两眼闭不能睁，瞳孔等大等圆，对光反射尚好，牙关紧闭，颈有抵抗感，两肺呼吸音清晰，心率84次/分，肺动脉区可闻收缩期杂音Ⅰ级。左侧肢体呈她缓性瘫痪，肌张力下降，感觉迟钝，左侧膝腱反射亢进。脉弦滑。西医诊断“脑血栓形成”。

该患年逾古稀，家务操劳，阴虚于内，肝阳妄动，煽动肝风，故卒然四肢强直，牙关紧闭，口歪。此所谓“诸暴强直，皆属于风”；肝阳上犯心包，则心慌烦躁，语无伦次；犯胃则胸闷呕吐。且热能生痰，肝风挟痰横窜络道，故半身不遂。眼不能睁亦经络闭阻而为上眼睑麻痹。治以育阴潜阳，清热豁痰，佐以芳香开窍。

同时用脉通液500ml静脉点滴、抗感染等治疗，并氧气吸入。

入院后，当天下午发现尿失禁，第二天上午嗜睡，神志不清，两侧瞳孔小，反射弱，颈有抵抗感，尿失禁。血压20/13.3kPa，心率84次/分，左侧肌张力增强，至下午深度昏迷，病情加重。

9月9日，体温37.4℃，深度昏迷，眼合，遗尿，颈有抵抗感，牙关紧，瞳孔左大于右，反射微弱，脉弦滑无力。已成中脏腑之闭脱兼见。腰穿脑脊液鲜血样，颅压高。停用脉通液，改用降颅压止血剂。中药以镇肝熄风，清热凉血，醒脑开窍，稍事固脱止血之法。处方：

鼻饲。

9月10日，体温37.4℃，血压14.7/9.33kPa，昨天下午及夜间吐咖啡样物2次，潜血（++++），颈略抵抗，瞳孔左大于右，夜间多汗。症见眼合，口开，遗尿，舌质红绛。舌苔微呈黄黑色，脉转虚大，沉取似无。听诊：两肺呼吸音粗，有湿性啰音，腹隆起，肠鸣音减弱。左侧肢体紧张力下降，痛觉消失。

患者眼合、口开、遗尿，是五绝中已现其三，且汗出颇多，脉虚大无根，是阳气有外越之象，正气有暴脱之险，急宜改弦更张，用强心固脱，补气止血法。

菖蒲9g、天竺黄9g、山茱萸12g、三七粉3g、白及粉3g。9月11日，患者于凌晨半点出现抽搐5分钟，后呼吸表浅，时伴潮式呼吸，至1时半又抽1次，血压14.6/9.32kPa，体温37.6℃，病情继续恶化，除有心肝肾三绝外，又加呼吸表浅及抽搐，是虚风内动，随时有厥脱之险。仍以强心补肾，益气固脱。

9月12日，服药后脉转滑数，是虚脱之象已得控制，口开已合，今早又抽4次。体温37.8℃，血压18.1/13.3kPa，昏迷虽然未减，而脉则大有转机，且血压回升，当舍证从脉，改用镇肝熄风，清热祛痰，少加扶正固本之药。

9月13日，仍深度昏迷，肌肤转灼热，脉转疾数，偶有间歇，呼吸平稳，右肺有少许啰音，舌质干乏津，眼睑偶有抽动，但抽搐已减，血压24/14.7kPa。患者血压逐渐回升，脉转数疾而促，虽昏迷未减，而呼吸平稳，喉有痰声，肌肤灼热，舌干乏津，痰热虽然炽张，正气已有来复之渐，再以祛邪扶正，虚实兼顾，以清热镇肝，养阴固正。

9月14日，烧退，体温37.2℃，呼吸平稳，喉有痰声，两侧瞳孔等大，反射迟钝，脉象亦较缓和，因多日无大便，原方加火麻仁15g。

9月15日，夜间有时睁眼，右手亦偶有活动，呼吸平稳，痰减少，呼之有意识反应，脉弦滑。自9月8日起已昏迷8天，今日稍清醒，原方每日1剂。

9月18日，神志较清，能叫醒，有时领会精神，可简单回答问题，惟吐字不清，自言有饥饿感，血压20/14.7kPa，脉缓和，再予育阴柔肝，豁痰通络。

9月19日，取出鼻饲。大便1次如柏油样，潜血（++++），病后10天无大便，其潜血是因病后曾吐血，是蓄血之故。以后即按此方稍事增减，至11月13日步行出院。

患者入院后，在1周内病情急剧变化数次，皆抓紧时机，急改治疗方案。

第一次转变：患者入院时，诊为中脏腑之闭证，故用介类育阴潜阳兼以化痰。但第二天，病情急剧恶化，重度昏迷，出现眼合，遗尿，牙关紧闭，脑脊液呈鲜血样，证现闭脱兼见，随改镇肝熄风，清热凉血稍事固正。

第二次转变：入院第四天，病情继续恶化，除眼合，遗尿外，又加口开，且汗出亦多，汗为心之液，心气不固则汗液外泄。何以知心气不固，以口开为心绝，又兼血压迅速下降，种种现象说明，由闭脱兼见转为完全脱证，又加抽搐，其抽搐并不剧烈，是虚风内动，与四肢强直不同，强直为实，此时抽搐为虚。当此生死存亡之际，如仍镇肝潜阳，清热熄风则阳气立见消亡，故急予强心固脱，补气止血法。

第三次转变：入院第六天，强心固脱，脉由虚大无根转为数急，口开已合，血压逐渐回升。由其脉转数疾而论，原有之阴虚阳亢，又复呈现，斯时如继续补气强心，气能化火，则肝阳得助，升腾莫制，故又急转直下。改用大剂清热镇肝，但又不能不顾其虚，故少加党参以助正，连服3剂，使昏迷8天之严重患者，渐渐清醒而获痊愈。可见病无定体，药无常规。此例闭脱交替出现，必须药随证变，灵活运用，故挽救于垂危之际，如稍有疏忽，未见其能愈。

前言中经络多为脑血栓形成之类，中脏腑多为脑出血之类，此不过言其常。如中经络之重者，有时亦出现昏迷兼中脏腑证候；如脑出血病灶小，也可能仅有中经络证候。

（王启瑞、王启琏 整理）