遗精案绎

叶氏治遗精，基本上按照前人方法。但是，他有三个特点：

叶氏每每通涩同用。叶氏说纯以补涩，决不应病……与通涩两用”（《指南》），又说：“阴虚汗泄精遗，理应固涩，但先哲涩固之药，必佐通滑，以引导涩味，医知斯理者鲜矣”（《存真》）。他常用芡实、湖莲、萸肉、五味、龙骨、牡蛎、金樱子膏等固涩，又常用茯苓、猪苓、泽泻、远志、砂仁等通利，以涩为主，以通为引。在涩药中加用通药治遗精，宋代许叔微《普济本事方》中曾说：“盖半夏有利性，而猪苓导水，盖导肾气使通之意也”，叶天士在《临证指南医案·吐血·邹案》中认为“茯苓入阳明，能引阴药入于至阴之乡”，证之临床确有疗效。近人郑国健氏报道：“有一病人，遗精日久，服补肾固涩之药，则可暂止，久则仍遗，再服又止，停药又作，只得天天进服，不敢或断。乃仿叶氏方法，用熟地、萸肉、桑螵蛸、五味子、龙骨、茯苓、鹿角霜为丸，金樱子膏化水吞服。一料服完，遗泄得止，再服一料，停药以后已不复作。”于是推而广之，对于尿频、带下等症，用滑涩互用法也获良好效果。

叶氏主张用血肉有情补益奇经以治肾。叶氏对遗精属肾脏虚及八脉者，常用龟板、鹿角、鹿角霜、河车膏、鳇鱼胶、鱼鳔胶、猪脊髓、羊脊髓、羊肾等，引入奇经，助其升固，与收涩药同用，可包固大气之散越，有良好效果。

叶氏治遗精，不忘安通心神。遗精虽为肾病，但与心关系密切。他说：“有梦遗精，治在心肾，乃二气不交所致”。心肾不交，上下交损，肾精岂能固藏？他常喜用湖莲和芡实、远志和茯神两组药对。湖莲养心安神，芡实益肾固精。远志辛通，使肾气上达；茯神淡渗，引心气下交。火降水升，心肾相交，则精气内守。因而在叶案中，有时茯苓、茯神并用，看似重复，实则各有用途。

辨治规律

一、相火妄动

1.阴虚阳动：肾脏精气亏乏，造成相火易动无制，症见梦遗、精浊、烦劳即发、腰脊酸楚、咳逆气急、脉左弦右濡，治以厚味填之，介类潜之，养阴固涩，从阴引阳。用六味地黄汤去丹、泽，加湖莲、芡实、五味、远志、秋石及金樱膏（如熟地、麦冬、茯神、五味、线胶、川斛膏、沙苑、远志、芡实、湖莲、金樱膏，或熟地、麦冬、萸肉、五味、牡蛎、茯神、女贞子、山药、湖莲、川斛膏、芡实、金樱膏，或熟地、牡蛎、远志、龙骨、五味、茯苓、芡实、山药、羊肾及脊髓）。

2.阳动阴虚：龙火相火炽动，使阴精妄动，症见频频遗精、不寐心嘈、神气欲昏、片刻平复、左脉刚坚，治以峻补真阴，承制相火，泻阴中伏热为主，用三才封髓丹加减（黄柏、生地、天冬、茯苓、煅牡蛎、山药），或用滋肾丸（知母、黄柏、肉桂）。

二、湿热扰动

1.阴虚湿热：阴虚不摄，湿热下注，症见烦心而遗、色苍、脉数，或兼头痛、少腹阴囊发胀发坠、疮蚀，治宜苦泄厥阴郁热，兼通腑气为主，用萆薢黄柏方（萆薢、黄柏、黄连、远志、茯苓、泽泻、桔梗、苡仁），或龙胆泻肝汤变方（龙胆草、胡黄连、萆薢、丹皮、茯苓、泽泻），或猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石）。

2.脾胃湿热：久食膏粱酒肉厚味，脾胃酿成湿热，留伏阴中，症见梦遗、色黄食少、腹胀便涩，或溺数、脉左弱右弦，治宜清脾胃蕴蓄之湿热，用猪肚丸（白术、苦参、牡蛎、猪肚）。如胃逆热郁，症见交春夏遗精发、吞酸不饥、痰多呕吐，治以清理，用黄连藿香方（川连、桔梗、藿梗、孩仁、橘白、蔻仁）。

三、精关不固

1.精窍滑脱：症见无梦频频遗精，或兼胃纳少而运迟等，治宜填阴固摄，以涩治脱，用桑螵蛸散去当归（人参、茯神、远志、石菖蒲、桑螵蛸、龙骨、龟板），或用人参桑螵蛸方（人参、桑螵蛸、龙骨、锁阳、芡实、熟地、茯神、远志、金樱膏）。

2.心肾不交：烦劳过度，扰神动心，或脾胃受伤，致心肾不交，上下交损，症见有梦乃遗、色黄神倦、心悸畏惧、夜寐不宁、口渴纳少、不时寒热、脉非数搏或脉芤虚或脉小，如用滋腻则滞胃，如用苦寒则伤阴，治宜心脾肾兼治，以养脾宁心为主。用归脾汤去黄芪、桂圆，加益智、龙骨，或用炒香散（人参、龙骨、益智仁、茯神、茯苓、远志、甘草、朱砂），或用参术膏，或用天王补心丹，或用熟地湖莲方（熟地、萸肉、五味、龙骨、湖莲、茯神、远志）。叶氏常用人参龙骨方（人参、龙骨、桑螵蛸、益智仁、茯神、茯苓、远志、木香），可酌加金箔、朱砂、甘草，此为归脾汤合妙香散加减而成。

3.脾肾液枯：脾肾液枯，下虚上实，火风震动，症见遗精、肢节皆麻，治宜通摄下焦，用斑龙二至百补丸加黄柏（鹿角、黄精、枸杞、熟地、菟丝、金樱子、天冬、麦冬、牛膝、楮实子、龙眼肉、鹿角霜、人参、黄芪、芡实、茯苓、山药、熟地、萸肉、五味、知母、黄柏）。

4.精竭阳虚：或因早婚，或因房劳过度，致精竭阳虚，症见夜卧滑精、口咸、浮肿等，治宜升固八脉之气，用固精丸加减（生菟丝、蛇床子、覆盆子、沙苑、韭子、五味、鳇鱼胶丸），或用熟地萸肉方（熟地、萸肉、五味、覆盆子、河车膏、生菟丝、山药、湖莲、茯苓、芡实、金樱膏），或羊肾鹿茸方（鹿茸、人参、羊肾、茯神、龙骨、金樱膏）。如果精摇下泄、惊惕烦躁、色白脉虚，为心阳不敛，或暂用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤（桂枝、炙草、生姜、大枣、蜀漆、龙骨、牡蛎）救逆敛阳。如遗精兼动气，下焦阴阳虚损，治宜通摄，用苁蓉补骨脂方（苁蓉、补骨脂、胡桃、菟丝、覆盆、家韭子、茴香、茯苓）。如遗精精薄、未有生育、形瘦食少，治宜血肉有情充养精血，用苁蓉鹿鞭方（苁蓉、鹿鞭、巴戟、牛膝、羊肾、锁阳、枸杞、青盐、菟丝、茴香）。

四、肝胆郁遏

怀抱不舒，肝胆郁遏，升降失度，气坠精开，症见遗泄失血、胸中隐隐不畅，曾用地、萸、龙、牡涩补未效，治宜理气和肝，用钩藤降香方（钩藤、降香、米仁、郁金、茯苓、苏子、丹皮、桃仁）。

方案选析

一、熟地麦冬方

主治：肾精亏损，相火妄动，梦遗精浊，烦劳即发，咳逆气急，脉左弦右濡。

方中以熟地、麦冬、川斛、五味、沙苑、线胶滋补肾阴，五味、芡实、金樱膏收敛涩精，茯神、远志、湖莲益心安神。全方有滋阴涩精之功，从阴引阳，使相火潜藏。

加减：如无线鱼胶，可易用萸肉、女贞、山药、旱莲草等补益肝肾。如相火妄动，上冒为热，加龟板、牡蛎、丹皮、青盐、秋石等潜阳。如精遗甚，加桑螵蛸、覆盆子摄精。

二、黄柏生地方

主治：相火妄动，频频遗精，不寐心嘈。

方中以黄柏清泻相火，生地、天冬补肾滋阴，牡蛎、山药酸收固涩，茯苓补益心脾。本方由三才封髓丹（天冬、熟地、人参、黄柏、砂仁、甘草）加减而成，全方有泻相火、补肾阴之功，对青少年情窦初开而遗精者尤宜。

加减：相火甚，加知母。补肾精，可加熟地、人参（秋石拌）、枸杞。固涩精，加龙骨、芡实、桑螵蛸。

三、萆薢黄柏方

主治：阴虚不摄，湿热下注，心烦则遗精，自腰至阴囊感坠胀，色苍，脉数。

方中以萆薢、泽泻、茯苓通腑利湿，黄柏、川连清泄郁热，远志、苡仁化湿，桔梗升提。全方有清利湿热之功。

加减：肾阴虚，加熟地、女贞、龟板以滋阴。肝经湿热较甚，以龙胆草、胡黄连易黄柏、川连。

四、人参龙骨方

主治：心肾不交，梦遗或滑精，食减，心悸惊恐，梦寐不宁，脉小。

方中以人参、茯苓补益心脾，茯神、远志、木香安神，龙骨、桑螵蛸、益智仁收敛固涩。本方以归脾汤合妙香散加减而来，有补心固肾之功。

加减：补肾，加龟板。养血，加当归。安神镇心，加金箔、朱砂。

五、熟地萸肉方

主治：房劳过度，或久病伤阴，精竭阳虚，遗精失血频发，但纳谷尚可，色白脉小。

方中以熟地、萸肉、菟丝子补肾，山药、茯苓、湖莲补脾，河车膏为血肉有情之品以补益气血，五味、覆盆子、芡实、金樱子固肾涩精。全方有补养脾肾，涩精止遗之功。本方特点，在补肾中用血肉之物，养八脉以补肾。

加减：肾阴虚，加龟板、猪羊脊髓。肾阳虚，加鹿角或鹿角霜、羊肾、韭子。补肾益气，加鱼鳔胶。

六、钩藤降香方

客邸怀抱不舒，肝胆郁遏，升降失度，气坠精开为遗泄，地、萸、龙、牡纯涩，气郁者更郁，理气和肝获效，未经调理全功。当今冬令温舒，收藏之气未坚，失血之后胸中隐隐不畅，未可凝阴，只宜降气和血。

主治：怀抱不舒，肝胆郁遏，升降失度，气坠精开，遗精，失血，胸中隐隐不畅。

方中以降香、郁金、苏子降气解郁，米仁、茯苓化湿，钩藤、丹皮清肝，桃仁和血祛瘀。全方有理气清肝、降气和血之功，对于遗精由气血郁滞，升降失常者有效。近贤程门雪说：“此遗泄之另一理由，‘肝胆郁遏，升降失度，气坠精开为遗泄’三句须记。理气和肝，不用补剂，以免郁者更郁，临症遇逢补涩益甚之遗泄，可以此法参酌。”晚服方：人参、茯苓、白术、炙草、广皮、麦冬、五味、神曲、麦芽、炒黄柏。

早上丸方：人参、桑螵蛸、白龙骨、淡苁蓉、五味、芡实、茯神、枣仁、金箔、金樱膏丸。淡盐汤送三钱。

又，形色有渐复之象，较之夏至，病去三四。但诊右脉弦大，尚少冲和，左脉细促未静，谷进运迟，有吞酸膑胀，寐中欲遗精，此中焦之阳，宜动则运，下焦之阴，固则能守，乃一定成法。

午后服：异功散加炒谷芽。

晨服：遗症固涩下焦，乃通套治法，想精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸。牛骨髓、羊骨髓、猪脊髓、麋角胶、白龙骨、生牡蛎、熟地、萸肉、茯神、五味、山药、芡实、湖莲、远志、砂仁、胶髓代蜜丸。晨服四钱，秋石二分化水下。（《临证指南医案·遗精》）按：此案证属上下交损，精窍滑脱，故初诊治宜双管齐下，以参术膏益中，以桑螵蛸散固下。遗精已止后，二诊、三诊以归脾汤、生脉四君子汤专予补益牌胃中州之气，以复形色。形色渐复后，四诊、五诊又双管齐下，晚服补中健胃方，晨服填补下元方，脾肾双补以固根本。

叶天翁又治一人遗滑，月五六作，兼有腹痛，触冷即痛，痛极昏晕。初以荆公妙香散，不应。乃用鹿茸二钱，人参一钱，雄羊肾十枚（去膜研、茯神、龙骨各钱半，金樱膏三钱，十荆丽愈。（《古今医案按·遗精》）按：遗精主要有心、肾两端。本例遗精频作，兼有腹痛，触冷即痛，痛极昏晕。叶氏初疑为心气虚，用妙香散后无效。于是认定肾阳不足为主，用鹿茸、羊肾温补肾阳，金樱膏固肾涩精，人参、茯神、龙骨补气安神，即获痊愈。

（据陈克正主编《叶天士诊治大全》改写）