名医简介
宋文耀,陕西乾县人民医院主任医师。方剂组成及方义
此方是由张仲景麻黄附子细辛汤加知母、肉桂等变化而来的。清·陈修园曾在《时方妙用》中介绍了本方对水肿的治疗效果,认为凡“两手脉浮而迟,趺阳脉浮而数”者均可用之,并推为治水第一方。方中附片辛温大热,气味雄烈,走而不守,能引气药行十二经,引血药入血分,引发汗药入腠理,温壮命门之火;肉桂散寒止痛,利水消肿,归肝肾二经,守而不走,与附片相须为用;麻黄辛温,发汗解表,既可平水逆之喘,又可宣肺疏通水道;细辛为足少阴引经药,不但引诸药直达根本,且能与附片、麻黄同用,助阳解表,发散寒邪;姜枣辛甘化阳,全方八味,共奏温补脾肾之阳,荡涤三焦浊气,驱逐阴霾寒水之功。
例1宋某,男,56岁,农民,1954年10月初诊。
患者有宿疾痰饮十余年,每逢冬季,劳累过度或感冒后咳喘加剧。近两年来出现浮肿,其规律由下而上,遍及全身,伴有轻度气短、心悸、胸闷和口唇青紫,三天前,因诸证突然加剧而急来就诊。症状:面色晦暗,眼眶黧黑,畏寒体痛,四肢不温,全身高度浮肿,下肢尤甚,且伴有心悸、胸闷、气短及大便溏薄,小便清冷,腹胀,言语低微。舌质淡苔薄,脉沉迟且涩。观此脉证,乃阳虚水逆,上犯心肺,脾虚生痰,气道阻塞,且有瘀滞之象。治当温阳行水,养心肃肺,健脾化湿,佐活血行气之品。药用:
姜枣为引。3剂。
二诊:药后肿势大减。因血气未行,浊滞痰壅,故心悸、气短未除,面晦唇紫未去,下肢浮肿未全消。故予原法加重活血行气,豁痰散结之品。药用:
姜枣为引,3剂。
三诊:心悸、气短、面晦、唇紫好转,浮肿消退。现患者惟感乏困无力,纳食不香,大便鸭溏。证属水邪虽去,胃机未苏,脾土未健。故予芳香醒脾,和胃健脾之品,以作善后调理。
姜枣为引,5剂。
四诊:患者连服此方20余剂,食纳大增,大便成形,水肿从未复发,冬季或感冒后,哮喘减轻,惟做重活或劳累过度时,偶感胸闷、气短,伴有“脚背稍肿”,乃胸阳不振,痰堵气塞,宜振奋胸阳,行气开塞。药用:
姜枣为引,3剂。
服此方12剂,诸症得到控制。
例2李某,男,38岁,农民。1968年秋初诊。
患者主诉;头面四肢浮肿,反复发作,已有两年余,曾进中西药,均未根治。此次发病已二十余天,感觉腰酸腰痛,四肢不温,兼有口淡不渴,食欲减弱,溲清而夜尿多》大便溏薄而兼五更泄。面白无华,神志清醒,全身凹陷性水肿,按之不起,目如卧蚕,腹胀如鼓,阴囊肿大,渗液冰冷,舌淡苔滑,脉象沉伏。小便检查;蛋白(+++),红细胞(++),白细胞(++),颗粒管型(+)。肾虚不能通阳化水,脾虚则堤防不固,故水邪泛滥、旁溢四肢。治当温壮肾阳为纲,理脾消肿为目。药用:
姜枣为引,3剂。
二诊:患者诉说,服药1剂,全身发痒,如虫行皮中,周身微汗。服药2剂,阴囊出水甚多,随之尿量大增。3剂服完后,全身浮肿已去大半。现感腰及四肢冰冷,下肢仍呈凹陷性水肿。脉象沉缓,乃阳气恢复之兆,舌淡苔薄腻,乃湿浊将去之象。药已对证,当守原法,佐扶正之品。
姜枣为引,3剂。
三诊:连进温运脾肾、分消水湿之品,阳气敷布,小便畅通,因而肿势逐渐消退,腰及四肢逐渐转温,大便己成形。患者因家务重,要求回家。小便复査:蛋白(+),红白细胞及管型均(-),脉沉缓,舌红薄白。恐水邪再度泛滥,予温补脾肾之品。药用:
姜枣为引,5剂。
四诊:食纳大增,已无不适,小便复査,均属正常,嘱其回家后,常服金匮肾气丸调整。一年后偶遇,询问病情,言服药30余盒,水肿从未复发,腰痛亦获痊愈。
例3樊某,男,68岁。1977年初诊。
患者平素嗜烟酒,体胖、咳喘、多痰,但食纳尚佳。一年前,小便渐渐不利,随之出现全身性浮肿,经当地中西医诊治,均未取效。1周前,因小便不通,全身高度浮肿而往某医院就珍。尿常规检查:蛋内(H—hH〜),红细胞(+),白细胞(++),颗救管型(+)。血1124.0/16.01。叩击痛。西医诊断:慢性肾炎急性发作。建议住院治疗。经用青霉素80万单位/日,维生素C1g加入50%葡萄糖40ml内静注和双氢克尿噻及利血平等,症状未减。患者家属特邀宋老诊治。症状:全身凹陷性水肿+下肢尤甚,小便短少,大便数日未行,腹部胀满疼痛,拒按,伴腰痛,肢冷,畏寒,喘促不得卧。近两日阴囊肿大(如葫芦样),渗出粘液冰冷。脉沉滑,舌质淡苔灰腻。证属;脾土虚弱,湿浊弥漫;肺气不宣,浊阴窃踞;命门虚惫,气化失权,根据利水非温通不行,除满非苦泻不清,积浊非大将不去的原则,用健脾宣肺,补肾助阳,疏导湿浊之法。药用:
姜枣为引,2剂。
另外,用麝香0.15g外敷脐窝。
二诊:家属诉说,服药1剂后,患者腹部极度不适,肠鸣腹痛,矢气频作,随后泻下酸臭大便约半盆,腹胀痛大减,全身微汗出,皮肤发痒。二剂去大黄后,小便如注,阴囊出水甚多,随之缩小如常。现患者腹部胀痛已消,心悸、畏寒已除,四肢较温,肿去大半。宋老认为,药证合拍,故上焦之雾得开,中焦之沤得流,下焦之渎得决,阴翳渐消,湿浊渐化,效不更方,当继续温通补利,药用:
姜枣为引,3剂。
三诊:药证相符,疗效满意。现诸症全消,尿常规未见异常,要求出院。嘱自服金匮肾气丸调理。
四诊:因劳累过度,浮肿又发,伴乏困、纳差,轻度腰痛,舌淡苔薄,脉沉缓。当温肾健脾,驱逐浊阴。药用:
姜枣为引,5剂。
五诊:除腰痛外,诸症全消。为防复发,还宜温壮脾肾之阳,药用金匮肾气丸加味调理。
5剂。
阴明水病的治疗,宋老体会:离照当空,阴霾不驱自散,水为阴邪,得阳则化。故当以温通为主,配合治水三法,用消水圣愈汤为基础方,随证加减变化。他认为,消水圣愈汤在温通方面力量较为雄厚,方中除知母一味,均系大辛大热之品,对大阴大寒之证,能获“阴霾速去,寒谷回春”之效。除阴水所具有的特征外,若兼有心悸、气喘症状者,当肃肺,盖肺主卫,肺失宣肃者可以“开鬼门”;有纳呆、乏力、腹胀及便溏者,当健脾,盖脾主运化,土旺可以“洁净府”;有腰痛绵绵,水肿反复发作者,当固肾,盖釜底有薪,蒸化有权,则浊阴自散。宋老还体会,气、血、水三者不论在发病机理上,还是在辨证施治上,都有不可分割的关系,故治水者,先治气,气行则水亦行。沉疴阴水,久治不愈者,或兼见血瘀症状者,除温通外,还当活血,血行则水自化。
总之,治疗此证,自始至终不离温补脾肾、养心肃肺和治水三法。
宋老体会,阴水病的治疗步骤,大体可分为三步。一是祛邪。阴水病人,大多患病已久,既有正虚体弱的一面,又有水盛邪实的一面。若水势急性发作,不及时力挽狂澜,势必水气上凌,冲击心肺,而致喘逆、心悸,有顷刻死亡之险。故当及时荡涤浊阴,疏通水道。方药一般以消水圣愈汤加薏仁、防己为主。二是扶正祛邪。根据患者脾肾不足,久病体弱的特点,在水肿渐退时,佐以扶正药,其目的有二:一恐祛邪伤正,正伤不利祛邪;二取扶正祛邪,在煎剂的基础上,一般吞服金匮肾气丸。三是扶正。阴水病常常反复发作,其主要因素是患者正气虚弱,当水湿泛滥成灾之时,脾肺肾三者不能砥柱中流,履行其职。故应在水肿退后,缓治其本,集中力量扶正,这样,命门火旺,土堤得固,肺气得肃,足可使水邪退去。但须注意,切不可墨守以上三步,延误病机。重要的是辨证施治,分清标本缓急。
消水圣愈汤虽然是治疗阴水病的较好方剂,但临床应用时,必须随证加减,方能药证合拍,丝丝入扣。宋老体会,病在上焦时,除加重麻黄用量(一般不超过6g)外,还可用桔梗、枇杷叶、杏仁之类宣肺;病在中焦时,用山药、薏苡仁、防己之类健脾利湿;病在下焦时,用鹿角胶、巴戟、沉香之类大补命门。若患者久病不愈或兼见唇紫、面晦,舌暗或紫斑者,当用丹参、五灵脂、益母草、桃仁、香附之类,行气活血;若见胸闷、气短、心悸者,除采用行气活血药外,还当采用豁痰开塞之品,如瓜蒌、薤白、枳壳、桔梗之类。
宋老体会,治疗阴水病时,应注意以下几个问题:
关于攻水问题:宋老体会,用峻猛药攻逐水液,最易损阳伤阴,阳虚则运化无力,阴虚则变证迭出,只图取效于一时,最终却导致体质更虚,水势更涨。故为防犯虚虚之弊,当尽量勿采用攻逐之法,除非腑气不通,形体壮实,胃纳尚佳而不得不用者。宋老体会,体虚之人的全身高度浮肿、腹部胀满疼痛,用一味麝香外敷,既不伤正,又能速利小便。
大黄:一般的阴水病人应绝对禁用,但对腑气不通,大便不行,腹满疼痛拒按者,应用无妨。因为有病则病当之,又有附片、肉桂等的监制作用。腑气得开,有利于肃肺,亦可使一部分湿浊从大便而解。
关于温润药的同用问题:阴水病纯系阴证寒证,要以温通为主。但是,温热药每易伤阴,通利药也可伤阴,故在治疗过程中要很好地掌握温润药的同用,使温阳之品不致伤阴,育阴之品不碍利水。宋老体会,要解决这一矛盾,除注意用知母外,加用山萸一味。盖山萸性润,既可滋阴,又可通利小便。
关于消除蛋白尿的问题:宋老体会,阴水病人浮肿退后,大多数小便常规检査仍有蛋白尿存在,特别对久治不愈而兼见腰酸腰痛者,若不治愈蛋白尿,水肿仍有可能复发。故在消除蛋白尿方面,常选用黄芪、山药、菟丝子。宋老认为,黄芪能补气固表,开通水道;山药入脾肺肾三经,能固肾健脾疗损;菟丝子能补肾壮阳,又能滋阴,温而不燥,补而不腻。临床实践证明,黄芪、菟丝子、山药三者均能消除蛋白尿,恢复肾功能。
(畅建修整理)