正虚邪实每夹杂，持重应机方收功

大多数人认为急性肾炎以实证居多，慢性肾炎则多属虚证，其实本病乃内外合因，虚实夹杂，正虚邪实。

在机体卫外不固时，风邪常兼夹其他邪气侵入人体，成为本病反复发作或迁延不愈之潜伏因素。脾虚失运，精微不得输布，则湿从内生。湿浊中阻，脾运失健，水湿停滞，发为水肿或小便不利等。湿郁日久则可化热。若湿邪久蕴，小便不利，尿毒潴留，则成为湿毒。若素体肾虚之人，难以制邪，湿热下注，蕴于下焦，致气机不利，升降失司，不能制约精气，则精溺同下，尿中出现白糜样物。

气化失司则水停，水停则气阻，气阻则血瘀。瘀血内滞，营血不荣脏腑经络，则脏腑受损，正气虚损，精微难以自贮。更由于血水同源，“血不利则为水”，故气滞血瘀，也是招致水肿的原因之一。然此三者亦非单独存在，常常相互影响，相互转化。因此，临床上应当全面分析掌握病情变化发展的规律，深刻了解疾病的本质，便于辨证和治疗。

本病既是虚实夹杂，虚中夹实，实中有虚，故临床应分清虚实，辨别错综复杂的证候，结合现代医学的小便常规检查，综合分析，全面兼顾。一般而言，如见恶寒发热，咳嗽，头痛或口渴烦闷，腹胀便溏，尿黄赤，苔腻等，皆属邪实之证；若有面㿠形寒，神疲腰疼，面浮肢肿，舌淡，脉弱等，则为正虚之象。

对本病进行恰当的分型亦很重要，因为分型和辨证是密切相关的。疾病的分型常标志着病情发展的各个不同阶段，故应根据病情的各个发展阶段结合全身和局部症状做出具体的、切合实际的分型。

风热外袭

慢性肾炎因感受外邪如上感、扁桃腺炎或其他原因引起复发。症见：恶寒发热、头痛、咽喉肿痛，或有面目浮肿，苔薄白或薄黄，脉数。治以疏风宣肺，清热解毒，方拟银花连翘赤小豆汤加味。银花、连翘清热疏风解表，赤小豆清热利水，另加蝉衣、苏叶宣肺疏风，酌情配以板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草等以增强清热解毒之力。共奏宣肺疏风、清热利水之功。可使肺气宣降，上焦开发，水液下行，邪从外达，又令水谷精微归其正道。

例1金某，女，15岁，学生。

7个月前因四肢疖疮引起面浮肢肿，经某医院诊治，确诊为急性局灶性肾小球肾炎。其后反复出现面目浮肿和血尿，多方治疗未获显效，特请求诊治。近来恶寒发热，头痛，咽喉肿痛，纳差，乏力，苔薄白，脉细数。尿常规检査：蛋白+++，红细胞+++，白细胞少许。证属风热外袭，肺失宣降，热盛迫血。治以疏风清热，佐以凉血宁络。方拟：

连服5剂。复诊时热退，咽痛已减，续进当归连翘赤小豆汤加黄芩、知母、车前草、白茅根等以清除余邪。此方服15剂后，尿检已转阴，自觉症状良好。再以异功散合六味地黄汤为主调补脾肾，一年多来随访未复发。

湿热蕴结

症见口渴烦闷，胸满腹胀，头身困倦，面浮肢肿，纳呆便溏，尿血鲜红或混浊，苔黄腻，脉濡数。治以清热化湿、泻火凉血，方以清热凉血汤加减。本方系经验方。方中荠菜花、马蹄金清热化湿，凉血利尿；车前草、萹蓄草清热行水；地锦草、乌敛莓、生地、白茅根凉血止血。本方适用于湿浊蕴结，热毒内盛之证，可使湿浊清解，热毒祛除，气机通畅，升降之机如常。方虽不专于治水，然可达消肿之目的。虽无固涩之品，却可使精微内藏而不致下注。张景岳尝谓：“湿热所乘，不便于温补者，此当逐去湿热，亦有速效。”例2：袁某，男，15岁，学生。

一年前因全身浮肿，小便不利，畏寒发热，曾在某院儿科病房住院，诊断为急性肾小球肾炎。此后每在疲劳后出现面目浮肿，头晕，腰酸等，缠绵不愈。就诊时面色萎黄，精神不振，面目轻度浮肿。自觉神疲腰酸，胃纳不振，大便不畅。舌质偏红，苔黄腻。尿常规检查：蛋白+++，红细胞+++，白细胞少许，证属水湿内滞，脾肾已虚。先宜清热化湿，佐以滋肾，方拟清热凉血汤加减。

以此方加减共服25剂，复诊时肿退，大便通畅。尿检：蛋白微量，红细胞+，白细胞少许。但仍感神疲乏力，胃纳不振。此湿热已净，续用健脾补肾法，以六味地黄汤合六君子汤加减，调理匝月，诸症悉退，遂告痊愈。

脾肾两虚

症见面色㿠白，面浮肢肿，神疲纳呆，腰酸肢软，形寒畏冷，小便混浊。舌质偏淡或淡胖，脉细弱。治以温肾健脾，方拟经验四号方加减。本方亦系经验方，方中党参、黄芪补脾益气；菟丝子、补骨脂温肾助阳；山药、泽泻健脾利湿；当归、茜草、益母草行血祛瘀。本方助阳益肾、健脾益气、行水通瘀，实为脾肾双补，补通并用之剂。

例3鲍某，男，14岁，学生。

罹患肾炎，历时7年，反复发作。就诊时外感3天，有恶寒发热等症。以银花连翘赤小豆汤加味服5剂后，表证已解，但面色㿠白，畏寒身倦，面目轻度浮肿，腰酸肢软，纳谷不香等症出现。舌质偏淡，苔薄白。尿检：蛋白+++，红细胞少许，白细胞少许。肾功能检查：非蛋白氮39.3mmol/L（55mg/dl），肌酐207.7mmol/L（2.35mg/dl）。此为邪衰正虚，脾肾两亏。法当补脾益肾，拟经验四号方主之。

以此方加减连服44剂，面目浮肿消退，尿检基本转阴。但感神疲腰酸，纳差乏力。再以上方合异功散，调治2月而痊愈。

脾虚湿困

症见面色萎黄，神疲乏力，面浮肢肿，纳呆便溏，舌淡胖，苔薄白或薄腻，脉缓。治以温阳健脾行水，方以实脾饮合四苓散加减。方中淡附子、肉豆蔻温中健脾；白术、茯苓渗湿健脾；制川朴、广木香行气除湿；大腹皮、泽泻导水行气。本方能温中、补虚、祛湿、调气，而复中焦之健运。方用附子等品，旨在温阳化气，古人尝有“脾湿有余，无阳不能施行”之谓。清·叶天士谓：“通阳不在温，而在利小便。”利尿渗湿有助于阳气通达，脏腑功能恢复，则水湿祛而气血旺。故凡见面目浮肿等症时，应加用猪苓、车前子、胡芦巴等利尿渗湿之品，使湿有去路而正自安。

例4王某，女，35岁，工人。

反复出现浮肿历时4年，曾二次住院。近2月来面部浮肿加剧，伴脘腹作胀，纳呆便稀。尿常规：蛋白+++，红细胞少许，颗粒管型少许。非蛋白氮39.9mmol/L（56mg/dl），肌野265fzmol/L（3mg/dl）。舌苔白厚腻，脉沉缓。此属脾虚不运，水湿内聚。治以温阳健脾，佐以利水渗湿，方拟实脾饮合四苓散加减。

嘱低盐饮食。服药后尿量增多，浮肿大减，纳呆腹胀好转，续以前方加减连服50余剂，面部浮肿消退，尿复査转阴，非蛋白氮21.4mmol/L（30mg/dl），肌酐177/imol/L（2mg/dl）。后以参苓白术散加减，调理半年而愈。

阴虚阳亢

症见头昏耳鸣，视物模糊，腰酸耳鸣，夜寐不安，舌质偏红，脉弦细。治以养阴滋肾，平肝潜阳，方以杞菊地黄汤加味。方中杞子、菊花平肝明目，六味丸滋肾养阴，另加珍珠母、灵磁石、生牡蛎等重镇之品以平肝潜阳。

例5陈某，男，42岁，工人。

10年前因疲劳出现面浮肢肿，某医院诊为肾小球肾炎，然未经系统治疗。半年后感头晕，心慌，虚烦失眠，腰酸肢软。就诊时测得血压为25.9/15.3kPa。尿常规：蛋白+++，红细胞少许。舌质偏红，苔薄，脉弦细。此为肝肾阴虚，肝阳上亢，治拟养阴滋肾，平肝潜阳。药用：

药后头晕改善，但感心慌，伴失眠。其后以地黄饮子、杞菊地黄汤、首乌延寿丹等方加减出入，着重于调补肝肾。

调补1年余，诸症逐渐改善。

以上5证在临床上均属常见，然本病复杂多变，有时二型并见，或在病情发展过程中先后出现，故当仔细辨别，全面考虑。另外，本病发展过程中常出现顽固性血尿和蛋白尿，多方治疗均无显效，此当责之于瘀血内阻。若血液瘀滞，阻于经脉，则血溢脉外，脏腑功能减退，精微难以自贮，而见血尿长期不消和尿蛋白持续存在。故顽固性血尿者，应该选用茜草根、生蒲黄、琥珀末、参三七等活血止血之品。顽固性蛋白尿则选用益母草、苡仁根、小叶石韦、白花蛇舌草等活血凉血之品，以疏通血脉，祛除瘀滞，以使脏腑安和，精微内藏。

（方洁、张子言 整理）