名医简介
陈亦人（1924〜），南京中医药大学教授。水肿一病，《内经》称“水”，仲景曰“水气”，巢元方以降，始定称水肿，沿用至今。举凡西医之心源性、肾源性、营养性、内分泌性水肿等，皆属是病范畴。
水肿病机，《内经》即有“其本在肾，其末在肺”及“诸湿肿满，皆属于脾”之说，肯定了肺、脾、肾在水肿病中的主导作用。明代李士材、张介宾二氏，强调肺、脾、肾三脏相干，确有见地，影响深远，至今仍崇此说。在辨证上，自朱丹溪提出阴水、阳水两纲，从根本上区分了虚实两类性质不同的水肿，为临床立法用药提供了依据，实较先进，一直沿用不衰。考中医对是病的认识，大体有两个阶段：唐宋以前，多从实治，遵《内经》“平治于权衡，去菀陈莝”、“开鬼门，洁净府”以及仲景“腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”之旨，多用泻法（发汗、利小便、攻下逐水等）；宋代以后，提出阴水之说，多重调补脾肾。观今日概况，仍未出此藩篱，如高等中医院校教材《中医内科学》（五版）认为，水肿之机，“肺脾肾三脏相互联系，相互影响”，“其中以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏”，“治疗上，除用发汗、利尿、攻逐等法外，还有健脾、温肾等法”。仍遵阴水阳水两纲分类而治，颇能代表今日临床现状，具有一定的权威性。
水肿之病固然多与肺脾肾三脏功能失调有关，依法治之当然可以获效，但亦非尽然，有时往往治之乏效，甚则愈治愈烈，其理为何？盖水肿一病，除与肺脾肾关系密切外，与肝脏功能失调也有重要关系。水不自行，赖气以动，故水肿一病，系全身气化功能失常的一种表现。肝为将军之官，为刚脏，具左升、主动的疏泄功能，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个军要环节。它的疏泄功能，首先体现为调畅气机，保持人体气机的升降出入有序。若肝气郁结，则气机紊乱，津液输布失常，不循常道，化而为水，在内为饮，在外为肿，不管化饮生肿，均见小便不利。因小便是水液外排的主要方式，小便不利，必然致水湿内停。小便通利，固然与肺的通调水道，脾的转输，肾的气化有关，而与肝的疏泄亦体戚相关，仲景深明其理，其曰：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”（《伤寒论》318条）勿庸置疑，本条之“悸”、“小便不利”的主要病机即是肝郁气滞使然，故用四逆散疏肝解郁，肝气一调，水饮自去。他如147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利……柴胡桂枝干姜汤主之。”也是用疏肝调气之法，以利在内水饮之邪的典范。再如395条：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”对此条争议颇多，不好理解。其实，本条病机仍属肝实证，责由肝气不调，湿热下注，故用牡蛎平肝，以蜀漆、葶苈、商陆之辛以发越肝气，使肝气条达。商陆之兼酸，合牡蛎以约肝，使之不过。辛散酸收，酸以柔肝体，辛以调肝用，使肝之疏泄，既无太过，亦无不及。至于苦以泻热，淡以利水，皆佐使之味，标本齐治之法，故用于水肿，当有良效。考历代各家之争，实是胶柱于水肿与肺脾肾关系之故，若跳出此束缚，此条不难理解。
肝与水肿的关系，其二体现于它的藏血与行血方面。血归肝藏，其运行又赖肝之疏泄，气机条达，升降出入有序，气行则血行，使肝血旺盛，周流全身。若肝气郁结，气滞而血瘀。瘀血一生，又阻滞脉络，影响气机，使津液不布，化而为水。仲景在《金匮要略》中指出“血不利则为水，名曰血分”，即是指此而言的。这种水肿，并非肺脾有关者，而是肝经瘀滞的结果，当责之于肝的血分病变，故仲景又曰：“经水前断，后病水，名曰血分，是舍本求末，于病无益”。对此，晚清的唐容川氏深有体会，其曰“瘀血化水，亦发水肿”，从而将瘀血这一病机在水肿病中的作用摆在了突出的位置。这一病机观点本应引起足够重视，但千百年来人们一直把水肿与肺脾肾紧密相连，已成定势，积习难改，故仍将这一学说置之脑后，而根本未考虑调肝。其实，仲景早就提出了治法方药：“厥而皮水者，蒲灰散主之。”“小便不利者，蒲灰散主之。”用蒲黄活血化瘀，通经调肝，以治其本；滑石清热利尿，以治其标。药虽两味，但治疗思路已昭然若揭，深究之颇有意义。
肝经瘀血而致水肿，是临床常见的事实。此类水肿，若依传统的治法往往无效，而采用仲景之法，从肝论治，活血化瘀，淡渗利水，往往收效迅捷。对于方药，可在此治法指导下遣方，不必拘于仲景原方。如曾治刘某，女，43岁，南京市人。1994年12月15日初诊。面浮腿肿，周身虚浮已3年，曾被诊为“慢性肾炎”，住院治疗月余，好转出院。继之水肿又作，即用中西医治疗，叠进汤药及西药激素等乏效，下肢肿甚，压之凹陷，手指尽肿，两手麻木，小便不利，大便稀溏，舌边痛，苔薄脉沉。观前医用药，有宣肺者，有健脾者，有温肾者，有专主攻逐者……不一而足。据证而析，麻属气虚，木乃血瘀，肿因络瘀而起，故治姑进活血，参以疏风利水之剂，标本齐治。
水煎服，每日1剂。7剂。方以黄芪补气推血，气行则血行。柴胡疏肝解郁，辛以散之，舒发肝气，肝气和则血可归经。配以白芍柔肝养肝，肝体健则其功自达。泽兰、红花、桃仁、蒲黄主入肝经，活血化瘀，瘀祛经通，水道畅达，皆为治本之品。况上药相合，补肝疏肝，瘀去新生，使肝有所藏，体有所化，体用齐调，实长治久安之举也。泽泻、苡仁、防风、防己皆渗利水湿之品，能推陈致新，外排废水，乃治标措施。全方合用，治肝气调肝血，以达利水消肿之效。因诊务繁忙，接触患者较广，况此法此治属常规之举，毫无特殊，故渐而淡忘，转眼间2年已逝。1996年12月10日，患者因他病来诊，盛赞其事，谢之由衷，言服上药7剂，肿退病除，再未复发，西医检查一切正常。复检视前记病案，一一在目。
嘻！余临证从肝论治水肿，难以胜数，与现时习惯相左，而与经旨则合，何谬之有？
如上所言，水肿病因病机复杂，切莫一见水肿，即责肺脾肾也，与肝之疏泄失常因果相依，要之应辨证论治，有是证即用是药。病机变化变动不居，欲克敌制胜，必据病机之所在而灵活用药，犹兵来将挡，水来土淹，看似被动消极，实为临敌之宝，不可不问敌之来路战法，先拟火攻，看似胸有成竹，实乃取败之由也。同理，不能先印定肺脾肾三脏相干，不察肝气瘀血，先入为主，一概以成法治之，效必不佳矣！至于今日，活血化瘀滥用，不问根由，皆投活血化瘀之品，也是一种臆测，不足取也。此处所讲，系仲景所言之“血分”，即由瘀血而致水肿，肝瘀是其病机所在，故用活血化瘀为主，瘀去则肿势自消。一般而论，肝经瘀血而致之水肿，实证较多，然有肝血不足者，仲景疗此，每用阿胶，如《伤寒论》223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”方中即有阿胶养血补血；再如《金匮要略》产后病：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”方以大黄配阿胶，活血养血，破瘀通经，以甘遂攻逐水饮。等等用法，俱是明证，当细参详。
（张喜奎 整理）
